关于加强我市新农合基金监管的建议

关于加强我市新农合基金监管的建议

新型农村合作医疗制度在AA运行八年来，该项惠民制度从群众抵触到认可，到目前为止，全市农民参合人数56万人，参合率达到了98.6%，农民群众看病难和看病贵问题得到基本解决，因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。与此同时，随着新农合补偿范围的扩大，参合住院人数突增、住院次均费用持续增加等因素，给新农合基金支出带来了相当的风险。如何强化新农合医疗基金监管，确保新农合基金安全也成为了保证新农合制度平稳运行的重中之重。

一、存在的问题

（一）监管力量薄弱。

1.由于经办机构人手不足及手工结报业务多、稽核量大，给基金的监管带来很大的难度。如儋州市合管委仅有八个编制，不仅要应付全市56万参保农民当中的手工结算业务而且担负全市定点医疗机构的稽核工作，这势必影响甚至无暇顾及对定点机构及其他方面的监管，基金的安全问题堪忧；个别乡镇合管委人员配备不到位，造成乡镇、村（社区）两级监管缺失。部分乡镇的审核员是从该乡镇卫生院抽调到乡镇合管委，既当裁判员，又当运动员，给审核工作带来了困难。

2.是对新农合定点医疗机构的监管落实不到位，使医疗机构出现大处方、不合理用药、不合理检查、冒名就医、挂牌住院、分解收费来套取基金等违规行为，不但损害农民的切身利益，而且增加了新农合基金的风险。

（二）基金不合理支出增加。

1.新农合门诊补偿偏低，一部分本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。

2.缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚”的现象。

3.由于部分医疗机构在一定程度上仍存在逐利倾向，医疗行为不规范，过度用药、滥检查、乱收费等造成医疗费用的不合理上涨，加重参合患者费用负担的问题比较突出。

4.不法分子套保骗保。个别参合农民伙同社会上不法人员，利用高科技手段编造虚假病历资料骗取新农合资金；同时个别民营医疗机构、村卫生室通过虚开发票、有偿收取医疗证编造病例套取新农合资金的案件也时有发生；乡村干部出具虚假意外伤害原因证明。根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。套骗行为更加隐蔽和狡猾，给监管增加了难度。

二、建议及对策

（一）加强新农合管理经办机构能力建设。

1.要积极牵头协调增加人员编制。向社会招考一批懂医药、通财务、善监管的人才，逐步建设起一支政治强、业务精、水平高的稽核监管队伍。

2.要通过业务培训、法制教育等形式，增强新农合管理人员的工作责任感，提高其业务水平和政治素质，增强其抵制各种侵蚀和诱惑的自觉性。

3.建议提高新农合管理经办机构及其职工待遇。目前，市合管委为全额拨款事业单位，单位职工工资全靠财政拨款，无其它任何收入来源，而业务量又十分大。久而久之，监管人员难免和定点医疗机构“猫鼠同眠”。因此，一方面建议将新农合经办机构纳入公务员法管理单位，提高其政治待遇；另一方面，对新农合经办机构实行绩效考核，提高其工作积极性。

（二）健全新农合基金管理机制，强化新农合医疗监管　

1.要深入医药卫生体制改革，切实解决好“以药养医”问题。医务人员要严格按照国家、省基本药品目录诊断用药；卫生局、新农合管理经办机构要紧密监测医院检查结果阳性率和自费药比例，对超标的要做出相应处罚。　

2.利用信息科技手段实现实时监管。一是要做好各级新农合信息平台之间及其与定点医疗机构的互联互通，实现跨区域就诊的异地即时结算，防止利用虚假发票骗保情况的发生。二是要逐步实现从参合筹资、诊疗项目、支出审核、基金管理信息化，切实提高新农合科技管理水平。三是要对定点医疗机构诊疗行为以及药品使用、医疗费用等情况实施便捷实时的网上监控，确保新农合专项基金的安全运行。四是可实行“新农合处方拍照比对系统”，杜绝借卡使用。参合患者就诊时，工作人员对其进行现场拍照和图像识别，只有就诊患者与参合患者存档图像信息一致才给予报销。

3.要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合(保)人员身份信息比对，消除重复参合(保)现象，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。

4.建议委托商业保险机构参与新农合经办服务。商业保险机构在精算、风险管理、信息处理、基金管理以及网点方面都有一定的优势，特别是其具有识别骗保的经验。引进商业保险参与新农合，可以弥补卫生行政主管部门和合管办在信息化建设、风险管理以及基金管理方面的不足。

5.要健全门诊统筹机制。要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。