新型农村合作医疗管理办公室新农合工作总结

一、基本情况

我县共有农村居民32.09万人，2016年共参合28.3087万人。低保、五保共4392人，全部加入了新农合。

二、基金筹集

2016年我县参合人数为28.3087万人，个人筹资每人150元，计4246.305万元；中央、省、县财政每人配套420元，计11889.654万元。

2015年度共筹集新农合资金16135.959万元。

三、基金的分配及使用方案

（一）基金分配

1.门诊统筹基金：按每人60元提取，合计1698.522万元。

2. 按每人每年10元统一购买新型农村合作医疗附加的意外伤害住院保险,计283.087万元。

3. 每人每年40元为参合居民统一购买大病商业补充保险，共计1132.348万元。

4.风险基金：计提157.8699万元，风险基金总额为1613.5959万元。

5.大病统筹基金（含一般诊疗服务费）：合计为12864.303万元。

（二）基金使用方案

1.门诊统筹基金，用于支付参合农村居民在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用补偿，年内个人封顶线为100元，家庭成员可以共用。

2.大病统筹基金，主要用于参合患者住院补偿及定点医院孕产妇计划内顺产补助和特殊慢性病大额门诊的医药费补助以及特殊大病医药费用救助。

（1）定点医院住院医药费用补偿标准为：在乡级定点医疗机构住院报销起付线为200元，报销比例为85%；在县级定点医疗机构住院报销起付线为500元，报销比例为80%；市级二级医院(沧州市辖区内除去沧州市中心医院、沧州市人民医院、沧州市中西医结合医院、华油总医院的县外其他医疗机构，经过申请评估，签订服务协议后视为市级二级医院)起付线800元，报销比例为70%；在市级三级医院（沧州市中心医院、沧州市人民医院、沧州市中西医结合医院、华油总医院以及沧州市辖区内未经过市级二级医院申请评估，未签订服务协议的医院）住院报销起付线为2000元，报销比例为65%；省级及本市以外的定点医疗机构住院起付线2500元，报销比例为55%。按照省卫计委的要求对特定人群、特定的疾病域外医疗机构经评估，签订服务协议实行同级同报制度。同一患者年内多次住院，每次都扣除起付线金额。

（2）特殊慢性病大额门诊费用补助

特殊慢性病病种包括：肝硬化（肝功能失代偿）、恶性肿瘤放化疗期、白血病、红斑狼疮、器官移植术后使用抗排异免疫调节剂、再生障碍性贫血、慢性肾小球肾炎、尿毒症肾透析、强直性脊柱炎、风心病术后三年内（术后三年含手术当年）、心肌梗塞术后三年内（术后三年含手术当年）、血友病、癫痫、慢性中重度病毒性肝炎、活动性结核病、重症肌无力、脊髓侧索硬化运动障碍、精神分裂症、其他重症精神病因病住院后三年内视为慢性病。年度内起付线100元，报销比例70%，报销最高限额1500元。

（3）对符合国家计划生育政策的新生儿，父母双方全部加入肃宁县新农合的，新生儿出生时不在缴费期限内，随其父母享受新农合待遇，发生的住院费用与其父母其中一人合并计算补偿费用。如夫妻双方有一方未加入肃宁县新农合，需由肃宁县新农合报销的，应补交个人及各级财政补贴的全部筹款额（资金上交新农合基金专户）后方可报销（现役军人除外）。符合条件的新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

（4）规划内正常分娩，每例补助500元。

（5）重大疾病医疗费用补偿

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

（6）大病商业补偿保险赔偿以当年下发的相关文件政策执行。

（7）意外伤害住院保险赔偿以当年下发的相关文件政策执行。

3.封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿和大病二次补偿。

四、2016年1—4月份基金使用情况

（一）门诊统筹基金使用

门诊统筹共报销门诊患者108002人次，共报销389.78万元。

（二）大病统筹基金使用情况

1.住院报销

共报销住院患者11727人次，报销住院费用4215.0957万元。

2.正常分娩补助

共补助446人次，补助22.3万元。

（三）慢性病额门诊补助

共补助1人，补助金额0.0345万元。

（四）统筹基金使用率

共使用基金4627.2102万元，占统筹基金总额（不包含风险基金14562.825万元）的31.77%。预计全年基金使用率为95.31%。

五、住院报销数据分析

（一）住院患者分布：

共报销住院患者11727人次，在县外住院3267人次，占27.86%（其中市级2517人次占21.46%，省级750人次，占6.4%）；县内住院总人次8460人次，占72.14%（其中县级医院住院6719人次，占57.3%；乡级定点医院住院1741人次,占14.85%）。

（二）次均住院费用：全县平均为7012.27元，其中县级4334.19元，乡级1403.45元，市级13747.28元，省及省以上21435.8元。

（三）实际住院费用补偿比：

总补偿比为51.24%，县外42.5%（其中市级45.32%，省级36.43%），县级64.58%，乡级73.44%。

（四）目录内药品使用率：全县为91.69%，县外为88.09%（其中市级为91.48%，省及省以上为78.84%），县级为97.07%，乡级为98.63%。

（五）目录内诊疗项目使用率：全县为78.76%，县外为73.85%（其中市级为73.05%，省及省以上为75.31%），县级为86.54%，乡级为94.83%。

（六）报销大额补助情况：报销2万元以上的有366人。