市医保局医保基金监管工作总结

市医保局医保基金监管工作总结

医保基金是老百姓的“救命钱”。加强医保基金监管，确保医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务。党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次作出重要批示，要求加强医保基金监管；李克强总理、韩正副总理均提出明确要求。可以说，医保基金监管工作，任务十分艰巨、责任非常巨大、使命也非常光荣。加强医保基金监管，是医疗保障部门的首要任务，也是医疗保障部门“守初心、担使命”的具体体现，只有切实弄明白“医保局为什么出发”这个问题，医疗保障工作的方向才不会跑偏，成效才能显现，才能清楚地找准做好医保工作的坐标和方向。

全新起航的医疗保障局，如何更好地加强医保基金监管工作，管好老百姓的“救命钱” ，确保医保基金安全稳定运行，维护好广大人民群众的合法权益？带着这些问题，我们对全市医保基金监管工作进行了调研。

一、基本情况

全市现有定点医药机构456家，其中定点医疗机构164家（公立116家、民营48家），定点零售药店292家（单体药店164家，连锁药店128家）。本次调研共走访县（区）医保局7家，随机抽查定点医药机构49家，其中定点医院30家，定点药店19家。抽查的30家定点医院中，公立医院9家，民营医院21家；共计检查住院病人563人，实际在床488人，在床率86.68，现场无法核实身份信息的病人86人。抽查的19家定点药店中，有12家不同程度的存在违规问题，占63.16%。调研过程中还对各县（区、市）门诊慢特病管理工作进行了调查了解。

截止今年9月底，全市医保系统共处理违规定点医药机构120家，其中暂停医保服务19家（定点医院8家），解除医保服务协议21家（定点医院2家），行政罚款8家。违规处理总金额1157.65万元，其中基金本金481.33万元，违约金641.91万元，行政罚款34.41万元。根据举报线索查处冒名顶替参保人骗取医保待遇案件3起，收回违规基金4.81万元，行政罚款0.26万元， 2人被移交司法机关处理。XXXX等县（区、市）今年还新制定出台了门诊特慢病管理相关文件，进一步明确了门诊特慢病管理的规定办法，有效规范了门诊特慢病管理。

二、存在的问题

一是一些县（区、市）对基金监管工作推进还不够有力。个别县（区、市）监管成效不明显，所检查的定点医疗机构和定点药店存在问题普遍较多，充分暴露了日常监管不严不细的问题；有的县（区、市）至今未安排专职监管人员，基金监管力量薄弱，监管工作还不能完全适应当前基金监管的形势需要；个别县（区、市）对违规处理畏首畏尾，存在执法不严、落实不力的问题。

二是两定机构中违规违法问题还比较突出。定点医疗机构挂床住院的问题比较普遍，所检查的30家定点医疗机构中，有8家存在挂床住院的情形，共检查住院病人563人，实际在床488人，在床率86.68%，其中3家定点医疗机构的25名住院病人全部不在床，在床率为零；一些定点医疗机构对住院病人参保信息审核把关不严，检查在床的488名病人中，有86人医院和病人均不能提供本人有效证明材料，现场无法核实病人参保身份；经抽查核对个别定点医疗机构的病历治疗项目，还发现有虚设诊疗项目、虚记医疗费用的问题。定点药店违规问题还比较普遍，抽查的19家定点药店中，有12家不同程度的存在违规问题，占比达63.16%，其中一些定点药店非医保刷卡区没有明显标志，个别定点药店购销存系统销售清单与医保刷卡记录不符，存在串换物品的嫌疑。

三是打击欺诈骗保社会宣传氛围还不浓厚。有的两定机构没有悬挂或张贴相关宣传资料，有的没有公布医保部门举报电话；一些县（区、市）打击欺诈骗保宣传活动方式单一，声势不大，经常性的宣传活动开展比较少，宣传整体效果不够明显，没有形成打击欺诈骗保的良好社会氛围。

四是门诊慢特病管理还不够严谨规范。虽然各县（区、市）对门诊特慢病管理比较重视，六县（区、市）还研究制定了新的管理规定，但从调研情况看，门诊特慢病管理工作中仍存在诸多问题，有的对门诊特慢病审批程序和要求落实不严，或没有组织专家进行相关鉴定，或对门诊特慢病标准条件把关不严，审批管理资料不完善，存在降低标准条件的问题；门诊特慢病报销审核不规范，有的对患有两种以上特慢病的患者，对所患疾病全部纳入支付范围，存在重复享受报销的问题；有的不依据特慢病处方核对报销购药票据，报销审核随意性大，缺乏应有的监督制约机制等。

五是城乡居民医保基金控费工作发展不平衡。各县（区、市）普遍反应城乡居民医保基金透支风险高，管理压力大，但对基金的控费工作却有紧有松，发展不够平衡，有的县（区、市）对基金管理没有采取有效的管控措施，有的虽然对定点医疗机构有“双控”要求，但落实时未严格执行，控费效果不理想，个别县区居民医保基金支出远超年度预期进度，本年度透支风险较大。

六是信息化支撑不够有力。医保基金监管牵扯到海量的数据信息，而这些数据信息又是基金监管的重要依据。目前，由于全市医保系统信息化程度太低，基本上都采取人工审核与监管的手段，严重制约了医保基金安全运行所需的数据提取与分析、智能筛查与审核等工作开展。

七是多部门联动实际效果欠佳。市、县两级尚未建立医保、卫健、公安、市场监管、发改、网信、纪检监察等多部门联动执法机制，在实际工作中由于各部门各自中心工作较多，综合监管实际上未能形成合力。

八是部分定点医药机构执行医保政策的意识淡漠。部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠，片面追求经济效益最大化，对参保人员住院指征掌握不严格，挂床住院、小病大养、超限用药、超规定带药、违规辅助检查以及分解住院、冒名住院现象时有发生；民营医院存在“请人看病”的现象等，严重侵害了医保基金的安全运行。

三、对策及建议

（一）提高政治站位，强化责任担当。加强基金监管，维护基金安全，是医疗保障部门的初心使然和使命担当，是落实党中央国务院改革决策的重要体现，不仅是重大的民生问题，更是重大的政治任务，我们一定要高度认识其重要意义，切实提高政治站位，进一步统一思想认识，压实工作责任，常抓不懈，久久为功，通过有力的监管手段，擦亮医保品牌，树立起医保部门“敢管、严管、善管”的良好形象。

（二）加强人员培训，提升队伍素质。医保基金监管工作不仅要具备专业的理论知识功底，还需要具备良好的执行力和职业素养。要按照“缺什么、补什么”的原则，采取集中授课、案例分析、交流研讨、观摩学习等形式，结合医保基金监管中存在的问题，从法律法规解读、医保法治工作特点、医保行政执法、典型案例分析、行刑衔接等方面入手抓好教育培训。通过培训增强全市医保系统基金监管干部对依法行政的认识，培养一批熟悉医保法律法规、政策规定和诊疗活动，又兼通行政执法工作的行家里手。

（三）聚焦重点、分类打击，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。针对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；针对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；针对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（四）积极引入第三方服务，解决基金监管队伍专业水平有限的问题。由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，产生争议的时候，委托第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以，应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量，参与基金监管工作，建立第三方专家评审机制。

（五）严格执行政策规定，规范门诊特慢病管理。高度重视门诊特慢病管理，认真研究解决存在的问题，按照XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和城镇职工慢特病管理的有关规定，落实好“委托县级医院组织专家认定”的要求，严格确诊标准和条件，切实做好认定审批工作，做到既应办尽办，也不滥办乱办。不断规范特慢病补助申报、报销流程，严格核对特慢病处方和用量等要素，特别对患有两种以上特殊慢性疾病的，要确定封顶线最高的一种疾病进行申报，不得重复享受报销。建立健全相应的内部管理机制，切实加强监督制约，严防各类问题发生。

（六）切实加大基金控费力度，全力防范和化解基金透支风险。充分认识城乡居民医保基金透支风险的严重性，坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，积极采取“三控”（控住院率、控次均费用、控转院率）等控费措施，不断加强基金预算管理，努力化解基金透支风险，特别是历年累积透支额度较大、本年度又面临新透支风险的县（区、市），要严格按照《XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）》事权责任，对基金缺口及早汇报政府领导，积极争取财政补助，确保实现省局提出的本年度居民医保基金收支平衡的要求。

（七）依托信息化手段，加强大数据应用管理。面对医保基金监管的新形势、新问题，要加快推进医保监管信息化建设，提高监管效能，借助移动互联、大数据等信息技术，以全局视角统筹考虑，积极探索移动监管、人脸识别系统，实现对不同监管对象进行“评估-服务-结算”和“监测-预警-巡查”的全流程监督管理，实现事前、事中和事后全面监管，力争监管方法科学化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果最大化。

（八）组建专业监管队伍，加大对违法违规行为的打击力度。根据医保局“三定”方案赋予的监督医疗服务行为和医疗费用，依法查处违法违规行为等职责，建议按照政事分开原则，明确建立专门的医保监管执法队伍，以人员队伍的专业性，带动提升医保基金管理的科学性和有效性。

（九）建立联合执法工作机制，强化医疗综合监管。利用相关部门职能优势，形成监管合力。一是以医保卫生联合投诉为平台，与卫生部门联合执法，共同解决群众看病就医突出问题；二是贯彻落实国家有关“将医保对医疗机构医疗服务的监管重点延伸至对医务人员医疗服务行为的监管”的要求，会同卫生部门开展了医保、卫生执业医师联合约谈工作。三是按照国家有关法律法规及人力资源社会保障部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，以 “行刑衔接”为平台，联合市公安、卫健、市场监管等部门，共同防范和打击欺诈骗保行为。

（十）理顺几个关系，营造内和外顺的监管环境。一是医保部门与卫生部门之间的关系。医保与卫生部门都涉及到对医疗服务行为的监管，但监管的侧重点不同，是一个体系的两个方面。卫生部门重点监管医疗服务的安全和质量，而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用。两者应加强合作，建立联合执法工作机制。二是医保行政部门与医保监管执法队伍之间的关系。社会保险法已经明确社会保险行政部门是行政执法主体，应成立专门医保监督执法机构受医保局委托，具体实施医保监督检查等行政执法工作，从而形成政事分离的行政执法体制，二者之间是委托执法关系。三是医保监督执法与医保经办之间的关系。医保制度实施以来，一直存在“重经办、轻监管”的问题。监督执法与经办机构之间既是互相配合，又是监督与被监督的关系，因此，要进一步明确基金监管部门和医保经办机构分工合作、线索移交、违规处理等问题，健全内部监督制约机制，堵塞漏洞，规避分险。