精神检查中与患者及家属的访谈沟通技巧

本期话题：精神检查中与患者及家属的访谈沟通技巧

一.概述

1,何谓访谈（Interview）？

是指通过访员和受访人面对面地交谈来了解，受访人的心理和行为的心理学基本研究方法。因研究问题的性质、目的或对象的不同，访谈法具有不同的形式。

2，访谈中良好医患关系的重要性

（1）精神疾病缺乏可靠的客观诊断指标。

（2）诊断很大程度上依赖完整真实的病史。

（3）全面有效的访谈才能获取有价值的信息。

（4）医生能否快速而有效的取得患者的信任

（5）良好的有效关系是访谈的最基本最重要的前提

（6）医生是患者精神痛苦的间接感受者和行为异常的直接观察者

（7）严重精神病患者思维紊乱,行为异常,无自知力

（8）建立良好的医患关系是获取信息很重要的一环

（9）患者对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度

（10）良好医患关系有助于患者进入治疗过程中

3，建立医患关系原则?

了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要。

——希波克拉底

（1）从生物——心理——社会的医学模式出发。

（2）以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助～与患者是平等的关系.

（3）围绕着患者疾病进行诊疗并提供医疗帮助-----医生充当角色

（4）尊重患者的人格、信仰和文化，世界观，人生价值观

（5）关系是动态发展的，需适时做出调整。需要及时的维护

（6）有信心建立彼此信任的关系～且可以沟通与交流

4，建立良好关系的技能

（1）用同情的态度倾听患者及家属的谈话，而非感到需要解释与说明

（2）用尊敬的目光语调直呼患者的姓名，或加上先生或女士的称谓

（3）用患者能理解的语言询问或通俗移动的语言交流。

（4）医生应有沉着，自信、亲切、关注及认真的表情。　

二. 精神访谈中涉及的相关因素

1.访谈目的与原则

• 收集信息

• 明确诊断

• 开始治疗

• 及时对病人进行初步的精神医学知识宣教

2.访谈的基本原则

• 争取患者的信任，获得有价值的信息

• 介绍本次面谈的流程，所需时间

• 及时发现医学问题，仍然存在的问题

• 对合作的患者通过开放方式询问交流

• 注重非言语性的交流

• 总结并反馈面谈核心内容

3.访谈环境

• 安静的环境让患者放松

• 访谈过程不要被频繁打扰

• 患者的隐私得到尊重

• 让患者觉得可信任

• 访谈过程顺利进行

• 为访谈成功奠定良好的基础

4.访谈的步骤（合作患者）

寒暄及自我介绍

一般情况及就医的主要问题

是否还有未提及的很重要的问题？

对患者的疑问做出解释和保证

做出郑重的承诺

交谈结束时做个小结

5.访谈方式（合作患者）

开放性交谈：谈出自己的内心体验；了解其主要的病态体验；及其症状的发生发展过程。

主导性谈话：使病人集中在相关的话题；不能过多纠缠于细枝末节；避免头绪不清。

6.访谈时间

视问题的复杂程度：20—45分钟

7、访谈障碍产生的原因

患者方面的因素：精神病人自身疾病症状所致，行为紊乱时，思维隐蔽者，意识障碍。伴诊者提供信息不完整，欠缺。

医生方面为以下几个方面：

聆听不充分：不集中精力倾听病人的倾诉，没有听清病人的问题就盲目回答，缺乏针对性的与病人交流，病人对你失去信任不再与你深谈，仔细聆听可掌握病人传递的重要信息。

缺乏耐心与同情心：病人所谈的许多问题比较荒谬离奇，访谈者过早评判病人所谈问题的真实性；过早评判使病人感觉不理解他；患者不再与我们交谈。

缺乏洞察力：缺乏对病人非言语行为的观察，不注意观察患者交流时表现出的语气，没注意观察患者出现的任何表情变化。假如医生忽视病人非言语行为，有效的交谈将难以形成。精神病人的许多症状是病人的内心体验，不象躯体疾病用体征来衡量，洞察力的欠缺在此处显得很突出。医生总爱问你为什么？试着讲：我是真诚的，我怎么才能帮助你呢？

综合能力不足：病人需要什么？具有什么能力？医生对患者所呈现的临床现象。缺乏的准确评估。访谈者经验不足，难以捕捉病人的真实想法。

三、交谈者应具备的修养

具备坦诚、接纳的态度：患者的行为处事方式甚至生活习惯变的异常；患者往往不被社会当作“病人”而接纳（隐含？）真诚同情、关爱宽容理解病态的表现有助于真实的了解患者。医生必须与病人发生面对面的接触，发现全部信息。

敏锐的观察力：敏锐地觉察到访谈中病人的情绪波动；在什么情况下出现欲言又止（原因）；不仅明白病人说了什么？还有什么没说？发现患者隐蔽的症状（考验访谈者的功底）。判断患者对医生及家属的真实态度，观察患者与家属的交流～判断相关问题，通过与患者家属的交流～获取全面信息，分析患者社会支持系统的优劣～预后评估。

良好的内省能力：检查者应该尽力体察自己的内心体验与情绪；检查者愤怒厌恶的情绪会损害医疗行为；负性情绪如果累积也伤害医生的身体健康；关键是要设法体察病人的内心世界。

丰富的经验与学识：做到与人打交道，而不是与“病”打交道；设法找到共同语言，避其锋芒，逐渐深入；寻找熟悉的话题，引起患者的信任与谈话兴趣；丰富自己的人生阅历，在学识之外还有经验。

得体的仪表与态度：仪表整洁，态度端庄；表现出更多的“善变”。

四.精神检查中的沟通技巧

何谓沟通？沟通是指人与人之间信息传递和交流的过程，沟通的目的是为了相互了解、协调一致，原则是先处理好心情，再去沟通处理事情.

言语沟通技巧：倾听与接受，提问技巧，澄清与肯定，代述与重构，形成对焦。

倾听—从听见患者说话开始：用心倾听，耐心专注；听话外之音；思考、判断、洞察～言语背后的东西；有反应的倾听；允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦。

接受：病人无论是怎样的人，这里指无条件地，医生都必须如实地加以接受病人及其症状，不带厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。

提问：提问的目的，提问之前首先问自己：“为什么要提问“；提问的方式，开放、封闭、结合式，不同阶段的侧重，具体情况具体分析针对强、含义清，一次问一个。

澄清：就是弄清楚事情的实际经过，整个过程中病人的情感体验和情绪反应，最好让病人完整地叙述事件经过，了解病人在事件各个阶段的感受。

沉默：适当适时的沉默是一种重要的交流技巧；温柔的沉默会给人以舒服的感觉；也给双方以思考、调试的机会。急于打破沉默会丧失重要信息，也同时丧失治疗机会的获得。

代述：有些想法和感受病人不好意思说出来。隐私？或者是不愿明说，但对患者又十分重要，医生可以代述，代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通。

重构：将患者的话变成双方都能理解和接受言语；更接近专业的表达；但不改变病人说话的意图和目的；也称之为理解性复述。

肯定～信任的催化剂：肯定患者异常体验的“个人真实性”；对躯体症状的肯定，对幻觉妄想的“肯定”，向病人表明医生理解他所叙述的感觉。避免与患者辩论症状的“现实性”。

对焦～理解的基点：谈话主题的一致性；言语表达方式的一致性；词句含义的一致性；少说“行话”；情感对焦------共情与投情。

非言语沟通技巧：表情眼神、手势、身体的姿态；音调、节奏、速度这些辅助语言；构成非言语交流的主体。面部表情的变化是人表达内心感受的一种方法，喜怒哀乐生气、不舒服等，观察患者的表情变化以便随机应变。眼神眼睛是心灵的窗口，检查者要善于“察言观色”捕捉各种信息，接触病人时切忌瞠、瞪、白、瞟等眼神，防止产生消极情绪或激惹病人。病人从检查者坚定而亲切的眼神中获得力量和信心。

通过使用某种手势鼓励或者制止患者的谈话，如采取身体前倾、眼神短暂的凝视---关注，也可以采取后倾垂目双手规律敲击等动作—没兴趣。既控制谈话节奏，也获取重要的信息。姿势也是一种沟通方式，直挺、端庄、大方的姿势带给人一种舒服和自信的感觉，屈身、垂头哀愁缺乏自信。你对病人的不尊重，不耐烦，病人对你产生距离感，当患者感到被冷落，就失去沟通的意义。

辅助语言：指声音的音调、节奏、速度、等非词语方面，恰当的语气会起到以情感人，引起患者的共鸣，切忌频率过快、音调过高使病人感到不舒服，总之说话的方式方法要恰当。

美国心理学家的一项研究：艾特-赫拉别思通过实验，语句7%，语调38%，身体语言55%。

结论：非言语行为在沟通交流中是必不可少的，对加强医患关系、增强安全感，信任感是很重要的

五、精神检查中的观察技巧

1. 观察要求：整体性；在患者不知不觉中进行；目的性、计划性；客观性。

第一眼的观察：来者如何走进诊室；年龄、身份；整体印象；来者何人；感受到的气氛。

2.如何观察：看到了什么；如何判断与理解所见；如何反应所见；从看见患者开始；即是沟通的开始；也是诊断的开始。察言观色：有反应的观察；与倾听结合的观察；贯穿交谈的观察。

3.观察的主要内容：步态、姿势、衣着；说话与反应方式；表情，态度，动作；意识状态；理解判断所观察信息的临床意义。对伴诊者的观察：与患者的关系，首先说话者？主导介绍病史者？患者对伴诊者的态度；伴诊者的情绪状态与人格特点。对表情与行为的观察，表情及情感反应的临床意义，体察动作与行为背后的思维与情感。对说话方式的观察，一贯如此说话吗？说话的目的是什么？根据这些情况决定交流方式，探索可能的症状。接触与反应方式的观察：全方位的理解主动接触与被动接触；患者对交流言语的感受和反应，患者对环境及医生态度，可窥见患者人格症状。

对观察的定位：避免陷入先入为主的泥潭；观察是临床沟通技能，不是诊断标准；感性的观察结果必须予以理性的澄清；最难而又最不应当忽视的是对自己的体察；医生的感受和体验对诊断具有辅助作用。

疾病不同阶段的观察：初诊患者：从一般情况、心理状况、躯体情况等全面观察；治疗初期：重点观察患者对治疗的态度、治疗效果和不良反应；恢复期：重点观察症状消失的情况、自知力恢复的程度及出院的态度；要在患者不知不觉中观察。

六.沟通技巧的应用

与患者及家属沟通的意义：帮助患者解决心理问题、调节情绪；健康宣教、提高治疗的依从性；帮助家属缓解心理压力。

诊断治疗和预后的沟通：对预后的期望、判断往往是医患纠纷的起源之一；也是对患者治疗、及家庭影响的重要因素之一；留下隐患及不必要的麻烦；在治疗的前期如不能得到有效的沟通。

与家属沟通诊断及预后的内容，医生要熟知影响预后的各种因素：起病年龄，病前性格，起病形式，症状病程特点。首次治疗效果，家族遗传史，家庭经济状况。判断家属的期望及心理承受能力，决定和调整沟通的方式与言语的表达，做出准确的评估。留一片阳光与希望，让家属建立配合治疗和保持长期治疗依从性的信心。

与患者及家属沟通诊断治疗和预后的技巧：利用沟通技巧，获知患者家属对疾病与治疗态度及看法；告知疾病诊断，诊断依据，治疗计划，与病人及家属达成共识，告知时如实；恰当表达，留有余地；用通俗的言语，解释专业问题，富有同情心。

对无自知力的患者接受治疗的沟通技巧：肯定患者症状的“个人真实性”和感受；找切入点：患者的痛苦常是最好的切入点从患者第一主诉切入；弱化“治疗精神病”的印象；运用“善意曲解”如患者讲“声音让他烦恼”有一种药物可以屏蔽这种声音；共情：努力让患者感到医生是为他着想，信任医生，接受治疗。

对患者关于其他医生诊疗意见的技巧：同一患者，不同医生可能出现不同诊疗意见的问题，往往会成为医疗纠纷的源头；一位医德好、有修养、素质高的医生，永远不会说出 对自己同事甚至同行不利的话；即使同事同行的处理意见确实值得商榷，也不评判

特殊情况下沟通中的技巧：兴奋躁动：口气平和，安抚为主，等待药物起效；依赖型：让他先作决定，启发式谈话，保持距离；要求多：坚持原则，话到为止，软中带硬；有攻击行为的患者，要冷静，不要激惹对方；异性患者，要自然、稳重。以免对方遐想。幻觉妄想：相信其感受的真实性，只关心，不反驳。躯体化：淡化不适感，正性暗示，但不能反驳。敏感多疑着：合理解释与保证、不厌其烦，勿纠正。敢于讨论自杀，但要足够的真诚与富有爱心。

如何与精神病人谈“病”：对疾病过份担心者，要淡化“病”字，以减轻焦虑；对无自知力者，尽量回避“病”字，以建立信任的关系；对受症状支配者，主观痛苦感强烈的病人；应强化疾病的不可自控性，以缓解病人的压力；主动涉及症状，不要怕刺激患者，给予应对策略。