关于医保打包付费总额超预算的情况说明

夏县医疗集团

关于医保打包付费总额超预算的情况说明

运城市医疗保障局：

根据医改要求，夏县医疗集团已全面落实医保打包付费政策，采取“总额预算、按月拨付、年终结算”的方式，签订了医保总额打包付费协议。随着医疗集团的快速发展，县人民医院和各乡镇卫生院的诊疗水平正稳步提升，医保资金使用额度出现大幅超支情况，现将医疗集团医保资金使用情况汇报如下：

一、基本情况

2018年医疗集团签订的医保打包付费协议总额度为4606万元，2018年医疗集团医保使用资金超出协议额度1078万元，其中县人民医院超额704万元，各乡镇卫生院超额374万元。

二、医保资金总额追加情况

由于医保资金紧张，为使集团医保工作顺利运行，切实保障医保住院患者报销需求，2018年医疗集团领导与医保部门多次进行交涉，决定为医疗集团追加医保总额度的15%，追加后集团医保打包付费总额为5295万元。

三、超额原因分析

（二）贫困人口住院基数大

夏县属于省级贫困县，贫困人口数量达34155人，占全县医保参保总人数比重接近10%。为全面落实建档立卡贫困人口136政策，导致贫困人口住院产生的政策性亏损占用了本就紧张的医保资金。经统计，2018年医疗集团县人民医院及12个乡镇卫生院医保打包付费总额为4606万元，贫困户住院医保补偿共计1274万元，占比达27.66%。

（三）县域内病人流失严重

     由于夏县距离运城近，且地处晋、陕、豫三省交界，患者前往市区或外出就医比较方便，加上县医院床位数、硬件条件等因素局限，导致县域内病人流失严重，2018年全县医保资金总额为1.61亿元，而我县县域内医保资金使用率仅占40%，全年县域内就诊率为61%，与医改提出县域内就诊率达到90%的要求差距较大。2019年医保资金收紧后，预计县域内住院病人会出现明显回流，随着住院病人数量增加，2019年医保资金将会更加紧张。

（四）医疗机构业务发展加快

1.通过建立医联体模式，山西大医院、山西省儿童医院、运城市中心医院等上级医院专家通过在县人民医院开展对口定点帮扶、开设专家门诊，对县医院各项新技术、新项目的拓展提供了有力支持，核磁技术开展后，每年增加业务收入约240万元，检验项目增加10余种，增加收入约120万元，膝关节镜、椎间孔镜、髋关节镜等腔镜技术相继开展，年增加收入约100余万元，在医疗技术快速发展，业务收入稳步增加的同时，已经十分紧张的医保资金就会显得更加捉襟见肘。     

2.医疗集团成立后，县人民医院对各乡镇卫生院的帮扶力度加大，每年选派10名中级职称以上医护骨干到各乡镇卫生院进行对口支援，各乡镇卫生院医疗水平和业务收入均有提升，同时对医保资金的使用额度也在不断增加。

3.近年来，上级领导对基层中医创建工作也比较重视，各乡镇卫生院中医馆创建工作成效明显，中医疗法被越来越多民众所认可，中医馆住院病人明显增多，2018年各乡镇卫生院中医馆收入将近600万元，已成为乡镇卫生院医保资金使用总额增加的重要因素。

（五）药品价格上涨

近年来，各类药品价格上涨明显，如：10ml葡萄糖酸钙注射液2017年价格为9.9元/支，2018年上涨到19.8元/支，涨幅为100%；维生素K1针2017年价格为9.9元/支，2018年上涨到19.8元/支，涨幅为100%；10mg地西泮针2017年价格为3.6元/支，2018年上涨到9.68元/支，涨幅达169%。由于各类药品价格上涨明显，患者住院药品费用随之增加，药品对医保资金的使用率也进一步加大。

鉴于以上多种因素，希望上级领导体察当前医疗集团医保资金面临的困境，适当放宽集团医保资金总额限制，更好保障基层医疗机构可持续发展。