医保基金支撑下的医共体改革探索调研题纲

一、现阶段的医共体现状

现阶段，医共体基金打包由牵头医院管理，医共体间基金互审进行结算，医共体内考核结算，外出市外就诊患者由牵头医院审核转诊，外地务工或长期市外居住患者跨省转诊由医共体牵头医院负责转诊。

二、现阶段医保基金支撑下的医共体问题和表现

问题：医疗机构公益性不足，逐利心态严重。

表现：1、医共体体内共体不共心，为逐利降低住院标准、大处方、乱检查、重复收费等违规现象屡禁不绝，体内监管无章可依，医共体内基金监控流于形式，医共体基金各项指标控制不力：住院率居高不下，医共体防大病少生病目标未能实现，患者反而越治越多；医共体基金医保系统显示超支（超支不补，未拨付）；患者上浮至县级医疗机构严重，基层医疗机构服务能力萎缩；2、医共体间互审变为互不审，有竞争关系变为互相默认乱收病号，结成利益共体；3、市内牵头医院服务能力不强，患者外流未能有效控制，仅靠行政命令限制患者外流。

三、问题解决方法的思考和探索

思考：1、针对逐利心态，让违规逐利不能变现；2、加强外部约束医共体体内按人头付费基金使用。

方法探索：

1、坚持2018年已经成功的经验。（1）、坚持协商谈判机制，充分调动医疗机构参与基金管理积极性；（2）、核定单病种，基金使用向新技术倾斜，提高我市医疗机构服务水平，坚持支付方式改革深入推进，实现我市90%不出现的目标；（3）、坚持医防融合预算基金，支持医共体防融合，签约服务，实现防大病少生病目标，实现住院率降低，住院人次减少，基金有效使用的目标；（4）、坚持按人头预算超支不补原则，保证医保基金安全；（5）、坚持基金相关控制指标不动摇，量化管理。

2、探索新方法，深化细化成功经验。（1）、推进第三方经办。全面委托商保公司经办医保基金管理，设立第三方医共体按人头付费基金监管账户。医共体牵头医院基金支出经商保公司审核后，方可开支；（2）建立医保基金相关指标积分管理制。设置所有相关指标百分制，每项指标考核在完成后得一定分值。计算所有指标得分占比。（3）、设立指标完成奖励基金。按人头付费预算的10%为奖励基金，按月考核，按考核积分占比拨付该月奖励基金；（3）深化超支不补原则。月度超支部分，由牵头单位承担，不仅不予拨付，而且也要体现在医保管理系统上；（4）、建议医共体制定体间结算办法，依规进行体间结算，由商保公司在监督帐户直接执行结算，避免体间结算缓慢迟现象。