区医保分局2023年度工作总结2024年度工作思路

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区医保分局2023年度工作总结2024年度工作思路

今年以来，区医疗保障分局围绕“两个先行”“五个率先”的使命担当和全面建设“青春之城”的战略目标，根据市医保局各项方针政策以及区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、优服务”为工作主线，扎实做好医疗保障领域各项工作，为全面建设“青春之城”贡献医保力量。

一、2023年主要指标完成情况

1.截至10月，全区户籍人口基本医疗保险参保率99.75%；资助困难群众参加基本医疗保险率100%，集中资助参保12270人，资助金额7177950元。

2.截至10月，职工医保基本医疗保险基金支出增长率6.85%，可支付能力28.50个月；城乡居民基本医疗保险基金支出增长率5.95%，可支付能力5.45个月。

3.2023年度“浙里惠民保·越惠保”投保率达70.59%，投保人员平均年龄49.57，续保率86.12%；截至10月，合计赔付3252.68万元，赔付率63.55%；

4.政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材采购率达100%；

5.全区三级公立医院和二级综合性公立医院全部开通医保移动支付，二级及以上定点医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖；

6.七优享指标相关指标，截至10月，异地结算医疗机构开通率100%；公共服务群众满意度99.97%，全市第一；困难群众医疗费用综合保障率86.07%，全市第三；基本医疗保障政策范围内住院报销比例：职工医保84.16%，全市第二；城乡居民医保68.12%，达到年度68%目标任务，全市第五。

二、2023年主要工作亮点

（一）以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质增值服务体系。一是率先实现跨省异地就医直接结算全联通。1-10月，新增跨省异地就医直接结算医疗机构8家，新增门诊慢特病跨省直接结算医疗机构35家、连锁药店14家。44家定点医疗机构（包括其下属97个社区卫生服务站、91个村卫生室）全部开通跨省异地就医直接结算服务，其中39家开通门诊慢特病跨省直接结算，全市首个100%实现全覆盖。省外参保人员在虞就医直接结算八万余人次，减轻个人医疗费用垫付负担1755.02万元，结算人次、结算费用分别比去年同期增长286.51%和168.82%。二是创新开展“特殊人群·医保到家”试点工作。在全市率先试点“特殊人群·医保到家”工作，完成“特殊人群·医保到家”建设方案制定、村（社区）及工业园区试点确定、预约服务热线开通、上门服务队伍组建、困难人员多部门数据共享机制建立等准备工作。已完成杭州湾经开区、崧厦街道共何村、丰惠镇西湖村三处医保驿站建设。三是经办管理服务能力切实提升。创新开展全区社保医保业务技能大比武活动，选拔乡镇（街道）、村（社区）优秀医保工作者，参加全市医保经办系统练兵比武大赛并获得团体、个人两个第一名。抓实依申请政务服务事项办件高质量“一网通办”率工作，“涉企高频事项有效建议”被省级录用7条，保持区内领先。积极落实“七优享”公共服务群众满意度评价指标提升工作，截止10月31日满意度99.97%，全市第一。

（二）以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革“共富实践”。一是构建因病致贫返贫防范长效机制。建立健全“主动发现”“精准识别”“梯次减负”“保障兜底”四大机制，对因病致贫返贫的支出型贫困人员，开展医疗救助追溯报销。定期对困难人员高额医疗费用情况开展核查和及时化解，已化解4名困难人员高额医疗费用28.16万元。二是全面开展口腔种植医疗服务提质降费专项行动。出台《区口腔种植医疗服务提质降费专项治理方案》，公示全区29家口腔种植服务医疗机构参与专项治理情况，制作宣传折页、一封信、宣传短视频等宣贯资料扩大群众知晓率。会同多部门开展现场监督检查，督促问题整改。自4月1日专项治理到10月26日，单颗种植牙全流程费用从治理前均价1.4万元降至7000元以内，降低群众负担超4000万元。三是实施医保在线就医购药新模式。打通互联网诊疗和医保支付环节，实现在线诊疗、在线购药、线下配送的全流程多（跨）场景应用，为全区参保人提供省心省力、安全便捷的“指尖上”就医购药服务。目前，我区四家区级医院及两家连锁药店已开通移动支付。

（三）以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治监管体系。一是加强“自律型”行业监管。以医共体医保行业自律建设为抓手，督促医疗机构配齐配强医保管理力量、健全内部管理机制、建立医保数据监测平台，目前，两大医共体已建立“管理委员会-管理中心-医保办-网格员”四级医保管理网络，引入第三方医保智能监管系统，通过医保违规事项事前提醒和拦截，从源头筑牢医保基金安全使用防线。2023年7年，两大医共体均被评为市医保行业自律建设示范单位。二是织密医保基金监管体系。成立由“两代表一委员”等人员组成的社会监督员队伍，在全区范围内重新选聘51名医保社会监督员，构建政府负责、社会协同、公众参与的全社会齐抓共管的医保基金监管模式。与公安、卫健、法院等部门建立医保基金监管部门信息共享协作机制，加强部门间信息互联互通。三是多管齐下抓好常态化监管。配合做好省市飞检，组织开展定点医药机构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用数字化手段，聚焦重点领域、重点药品（耗材）、重点违法违规行为，加大监测分析力度，形成监管高压态势，规范医保基金使用、管理。1至10月，合计追回（拒付）医保违规金额823.91万元，其中，通过医药机构自查自纠退回86.04万元、行政处罚77.49万元。

（四）以党建引领为抓手，全面从严治党，抓好医保干部队伍建设。一是贯穿始终认真开展主题教育。组织党员通读党的二十大报告、党章，学习《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》《习近平著作选读》等书目，认真学习习近平总书记关于医保领域重要指示、浙江考察等重要讲话精神，开展“循迹溯源学思想促践行”现场学习。加强青年干部思想道德和纪法教育定制针对性、个性化“育苗”计划，激发年轻队伍活力。持续深化“大走访大调研大服务大解题”，以“医保专员”党建特色项目为抓手，开展承诺践诺、建言献策等活动，全面推动医保工作。二是清廉医保建设高水平推进。对标“勤廉上虞”建设要求，开展“六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，加强廉政风险点摸排，组织党风廉政教育、反腐败教育。出台清廉医保建设实施方案，明确5方面16条任务举措，确定医保管理服务中心为清廉医保单元建设单位，细化创建目标、措施办法，提升清廉单元建设工作质效。三是干部队伍建设成效明显。注重机关干部提笔能写、开口能讲、问策能对、遇事能办的综合能力培养，利用医保沙龙、“我为机关干部上一课”等载体，开展政策法规、经办服务、信息宣传等培训讲座10次，提升干部综合能力。

三、2024年总体思路

2024年，区医疗保障分局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实区委区政府和上级医保部门工作部署，全面服务青春之城建设，突出规范、创新、安全、争优要求，全力促进医保共富、医保改革、医保服务和基金安全，进一步提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为中国式现代化上虞高质量发展事业贡献更多医保力量。

四、2024年主要指标

到2024年底，实现：

——全区户籍人口基本医疗保险参保率99%以上，困难群众医疗费用综合保障率82%以上，巩固困难群众参保资助和救助政策落实两个100%；

——基本医疗保险基金支出增长率不超过10%，基本医保基金可支付能力不小于6个月；

——“浙里惠民保·越惠保”投保率达到60%，赔付率不低于90%，赔付覆盖面不低于5%；

——政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材采购率达到100%；

——创建“枫桥式”医保服务优秀案例3个，门诊慢特病跨省就医直接结算定点医疗机构开通率100%。

五、2024年任务举措

1.高质量推动民生实事落地。一是做好邵逸夫医院绍兴院区开业医保政策落地工作。主动对接院方医保办和市医保局，提前确定医保适用政策，全力支持绍兴院区顺利开业运行，使我区参保群众按期享受省级优质医疗服务，更好保障人民健康。二是启动开展长期护理保险。根据省市统一部署，做好我区长期护理保险制度的政策储备工作，启动我区长期护理保险，减轻失智失能人员家庭经济和事务负担。三是深化“越惠保”惠民改革。以“集成、增值、扩面”为牵引，聚焦“一老一小”和困难群众，兼顾年轻群体健康服务，深化2024年“越惠保”改革，让投保群众“少花钱、广受益”。四是筑牢医保病贫防范网。健全因病致贫返贫防范长效机制，做实主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障，实现困难人员应保尽保、应救尽救。逐步扩大“一站式”结算范围，提升困难群众医疗费用综合保障率，打造医保惠民“七优享”标志性成果。

2.高效能推动医保基金监管。一是联合开展医药领域反腐败行动。会同卫健、公安等部门加强全区医药领域腐败问题集中治理，常态化开展打击欺诈骗保专项整治行动，以更严要求、更强力度、更实举措推进高水平“清廉医保”建设。二是强化医保基金使用常态化监管。推进部门间信息共享和互联互通，强化日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管、“枫桥式”监管和自律监管为主的“六位一体”医疗保障基金监管体系。深化完善医共体医保行业信用体系建设，增强自查自纠能力，规范医保基金使用行为。三是加强基金绩效精细化管理。持续深化医保稽核“四个一”，健全事前提醒、事中控制、事后审核的全流程智能审核机制，推动向事前事中监管“关口”前移。稳步推开医疗机构医保MDT管理，提升医疗机构医保管理水平，防范基金预算赤字风险。

3.高标准推动改革惠民行动。一是稳妥推进职工医保门诊共济改革。根据省市医保部门统一部署，坚持保障基本、平稳过渡、统筹推进原则，积极稳妥实施职工医保门诊共济保障政策，加强政策宣传，强化部门协同，确保改革平稳有序。二是推进基层医疗卫生体系高质量发展改革。积极发挥医保杠杆作用，加大医保基金对基层支付倾斜力度，提高基层医保待遇，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。三是落实生育保险支付改革。推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，优化医保生育服务能力。四是规范门诊特殊病种范围。与原政策以及慢性病、罕见病等做好衔接，按照全省特殊病种范围，考虑“一老一小”，实行动态管理。

4.高要求推动政务增值服务。一是打造医保事项企业点单全天候办。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。持续做实“特殊人群·医保到家”工作，打造“24小时不打烊”服务。二是落地政务服务综合赋能“一类事”场景。针对“漏保”“脱保”“断保”突出问题、围绕“企业全生命周期”一类事和“群众全生命周期”一类事，通过跨部门数据共享、系统互联、业务联办，主动提供医保衍生服务及个性化服务。三是深化医保经办“15分钟服务圈”2.0版打造。推进医保经办“15分钟服务圈”和线上线下医保经办服务体系建设，全面实施医保业务“全省通办”“全市通办”，持续推动服务下沉，做实做强区经办服务大厅-基层通办点-镇街便民中心-村社经办窗口四级经办网络。

5.高水平推动勤廉医保建设。一是加强干部作风建设。对标“勤廉上虞”建设要求，持续深化“六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和清廉文化融入医保工作全过程；纵深医保“清廉单元”建设，构建亲清政商关系，坚决筑牢廉洁从业底线。二是强化党建引领作用。持续推进“学习型、活力型、清廉型”机关建设，立足医保实际，开展“攻坚提质年”活动，持续打响“惠民医保”特色品牌。深化党员先锋岗、党建特色品牌等创建载体，激发机关干部争先创优、创新创业精神。三是提升医保管理效能。紧盯医保政策风险、网络舆情风险和基金监管风险，推动信访问题动态清零，降低差评率，减少咨询件、重复件，提高满意率。擦亮“医保专员”服务品牌，持续开展“大走访大调研大服务大解题”活动，解决医保堵点、难点、痛点，实现医保服务有效下沉。

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