2021年上半年医保局工作总结和下半年思路

【概述】

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【正文】

2021年上半年，我局根据年初制定的工作计划和总体目标，坚持以人民为中心的发展理念，认真贯彻党中央、国务院对医疗保障工作的相关决策部署，以高度的使命感和责任心，立足发展阶段，坚持目标导向、问题导向，坚定不移深化改革，科学合理完善政策，努力建成更加公平更可持续的医疗保障体系。上半年，我市医保基金运行安全平稳，数字化改革稳步推进，支付方式改革取得显著成效，医保基金稽查力度进一步加强，实施精准扶贫实现医疗救助保障全覆盖，党史学习教育高强度有重点在全局展开，巡察整改工作逐步落实。

一、2021年1-5月基金收支情况

基金收支情况：2021年1-5月，全市职工医保基金收入5.21亿元，基金支出3.87亿元，其中医保待遇支出34776.93万元，大病保险支出2294.48万元，转移支出64.08万元。当年基金结余1.34亿元，累计结余16.36亿元。基金可支付能力19.4个月。全市城乡居民医保基金收入3.26亿元，支出4.32亿元。其中医保待遇支出35127.22万元，大病保险支出7793.35万元。本年收支赤字1.06亿元，累计结余6.45亿元，基金支付能力8.7个月。

二、工作情况

（一）推进医保电子凭证推广应用

全面推进医保电子凭证推广应用工作。成立工作专班，出台推广方案，与支付宝、微信、银行等第三方进行衔接宣传。在推广过程中，组织专项督查人员对各定点医药机构开展医保电子凭证激活率和使用情况专项督查，形成长效推广作用。上半年，在全市134家定点医疗机构和131家定点药店开通医保电子凭证应用，共有42.3万参保人注册并激活医保电子凭证，医保电子凭证激活率提高到44.31%。

（二）持续深化医保支付方式改革和精细化管理

今年，我市将所有定点医药机构纳入总额预算管理，长期慢性病按床日付费、住院按DRGs付费、门诊按人头付费都已全面实施。2021年我市医保基金预分配总额20.6亿，每月中心按实际金额90％预拨，增长率不超过5%。截止目前，进展稳定。医保医师临床医疗行为精细化管理数字化应用方面，运用数字化理念，推行“三四五”工作方案，即以“三大测评”体系、“四色预警”机制、“五大监管”手段为抓手打造医保医师临床医疗行为精细化管理数字化应用，建成部门多跨协同系统，对临床诊疗数据进行共享、分析及预警，规范医保医师临床医疗行为。项目在试点医院实施后初见成效，2021年1-5月试点医院平均药品费用环比下降5.58%、次均住院费用环比下降6.36%、平均住院日环比下降13%，在改革应用过程中促进医保医师医疗行为规范化，主动合理控费用、提质量。

（三）加强医保基金监督管理

一是加强宣传，营造全民参与、齐抓共管的良好氛围。在崇和门广场、定点医药机构、村（社区）等地开展医保政策宣传、反欺诈专项集中宣传3次，现场接受群众咨询近1500人次，公众号相关宣传点击浏览量达3400多次。开展全市“医保好医师”点赞评选活动，累计点赞数共122106个，累计访问量为142003次，将“医保好医师”们的影响最大化，力求树好行业模范，培育行业新风。向“两定”单位宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》政策法规，部署全市定点机构学习《医保基金使用监督管理条例》，强调各主体责任意识，营造人人知法、人人守法的良好氛围。二是加强协议管理。根据国务院2021年1月发的《医疗保障基金使用监督管理条例》的精神，修改完善我市“两定”协议条款，并于4月23日召开全市定点医药机构工作会议，为签订2021年度新两定机构协议做好准备工作。6月1日起开始受理医疗机构医保定点申请，并对提交的申报材料进行审核，确保申请机构资质符合要求。三是加大稽查力度。召开全市医保基金监管专项整治月活动布置会，针对公立、民营不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，按照自查自纠、抽查复查、总结评估三个阶段突出整治重点，分门别类治理，确保专项整治取得成效。联合市场监管、卫健等部门开展跨部门双随机、全市定点医疗机构专项治理“回头看”等检查，打击医保违规行为，维护医保基金安全。截至2021年5月底，全市医保基金共支出8.19亿元，通过智能审核平台追回135.12万元、自查自纠退回33.40万元，飞行检查追回593万元，合计共追回违规费用761万元。截至目前共现场检查定点医药机构94家次，查处违规定点19家次，暂停10家次，追回参保人违规费用12.96万元。

（四）实施医疗救助精准扶贫

一是完善相关政策法规，为困难群众提供制度支持。今年3月，起草《临海市高质量做好精准服务推进医疗救助工作办法（试行）（征求意见稿）》征求各相关部门及医疗机构意见；4月经医疗救助联席会议讨论通过，与卫健、财政、民政等联合发文并实施。该办法充分发挥家庭医生健康守门人作用，强化签约医生责任，明确卫生院为困难群众建立专门档案，签约医生每月开展上门服务，建立建立转诊备案机制、自付费用倒查制等举措，为全市1.1万医疗救助对象提供贴心服务。二是做好困难群众建档工作，提供精准医疗救助服务。将医疗救助对象名单下发至各卫生院，与卫健部门协商后制定了统一的档案和上门服务的表格，做好医疗救助档案建立工作和上门服务工作。6月初，与卫健部门共同开发医疗救助对象档案和上门服务微信小程序，并共同到各卫生院了解落实情况，以便进一步加强系统建设及数据分析、统计，细化各项指标，确保医疗救助工作落实到实处。截至目前，我市特困供养、低保和低保边缘等困难人群的资助参保人数共12330人，资助个人保费金额641.16万元。医疗救助6.49万人次，救助金额738.14万元，“一站式”结报6.48万人次，支付金额662.92万元。

（五）坚持“强根基”，加强党史学习教育

一是提高政治站位，确保责任有担当。强化组织领导，成立党史学习教育小组，我任组长，全面统筹推进党史学习教育工作。结合我局工作实际，出台了《临海市医疗保障局党史学习教育活动实施方案》，制定了局党史学习教育活动计划表、党史学习教育任务分解表等，将任务清单式、项目化，保障学习教育工作有序推进。召开医保局党史学习教育大会，强化部署落实，要求全体干部站在讲政治、讲大局的高度，提高党史学习教育站位。二是严格对标对表，确保工作落到实处。在党史学习教育中融入局窗口职能的特色，以知史爱民为主题，积极打造“党在我心、服务先行”党建品牌，以群众满意为落脚点，开展医保中心“闪亮五度”服务窗口活动，结合“月度服务之星”、“年度服务之星”评选办法，提高窗口办事群众满意度。三是科学规划学习，确保学习有质量。党史学习教育在局内全覆盖、有重点地开展，开启主题党日集中学习、周一学习夜常态化学习模式，及时学习上级文件和会议精神，邀请我市专家讲党史，组织全体机关干部观看《知史爱党、知史爱国》等各类电教片和经典影视片。自3月以来，全体机关干部共开展读书会、闭卷考试等党史学习教育相关活动约20次。四是做优工作阵地，宣传和服务下沉有地气。结合医保特色工作，将党史学习教育融入到医保工作中，局党员志愿宣讲服务队进驻古城街道摆酒营社区、杜桥镇等村、社区，为居民宣讲医保政策，解答医保难题，征求群众意见和建议，了解医保政策开展情况及群众在医疗报销方面遇到的困难，做到深入群众服务学，服务群众近500多人。多渠道开展宣传，在局内、医保大厅布置党史学习宣传教育广告标语，印制临海党史名人、小故事宣传折页500份，在大厅免费赠送；通过电信号百传媒，在大厅电视视频上滚动播放临海党史名人、小故事，供职工、办事群众学习，营造良好学习氛围。

（六）盯牢“方向标”，持续抓好巡察整改工作

去年底至今年初，市委第二巡察组对我局进行了巡察。4月，根据巡察组对我局的反馈意见，完成相关整改方案的制订，逐条整改，强化责任担当，把巡察整改作为重大政治任务抓紧抓实抓好。一是坚持问题导向，不折不扣抓好整改落实。局党组召开专题会议多次讨论，研究制定《中共临海市医疗保障局党组落实市委第二巡察组反馈意见整改方案》（临医保党〔2021〕3号），对3大类12大项问题逐条研究制定整改措施，建立跟踪问效机制，定期汇总巡察反馈意见整改落实情况；落实整改责任，传导责任压力，做到“五个明确”，即明确整改任务、明确整改责任领导、明确整改责任科室、明确整改措施、明确整改时限，督促各责任人落实整改，扎实有序推进全局的整改工作。截至目前，已制定了《临海市高质量做好精准服务推进医疗救助工作办法（试行）》、《临海市医疗保障局业务用车审批制度》，完善了固定资产登记制度。在抓好整改、解决问题的同时，分析原因、归类梳理，对个性问题立整立改，对共性问题研究制定长效机制，推动整改工作制度化、长效化、常态化。

三、下半年工作思路

下半年，继续严格落实“一岗双责”制度，坚持把管党治党、意识形态工作制度和党风廉政建设摆在重要位置，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。

业务方面，重点围绕临海市委市政府目标责任制考核和台州市医疗保障工作综合评价五项重点指标（医保基金支出年增长率、城乡居民医保基金盈亏率、户籍基本医疗保险参保率、商业补充医疗保险参保率、医保电子凭证激活率），抓好全面做实基本医疗保险市级统筹、深化医保支付方式改革、完善全市医疗救助制度、加强医保基金监督管理、全面推进数字化改革等关键工作。立足“十四五”开局年的这一新发展阶段和医保工作实际，坚持目标导向、问题导向，坚定不移深化改革，注重制度建设和法治建设，为我市高水平争创社会主义现代化先行市贡献医保力量。

2021年6月30日