2022年医保工作总结

2022年医保工作总结

2022年是新冠疫情持续紧张防控的关键一年，一年来，在市、区医疗保障局和医保中心的正确领导下，医院克服重重压力，坚持疫情防控和医保工作两不误，全面深化医保贯标、信息接口改造、DIP支付培训及医保基金监管等工作，强化医保基金使用管理，成立组织、完善制度，制定措施，促进各项工作稳步推行，取得了较为满意的效果。现将2022年医保工作汇报如下：

一、医院基本概况

医院始建于年月，是市东部地区一所集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救于一体的二级甲等综合性公立医院，医院承担着周边区域近20余万群众的健康保障和医疗救治任务。医院现有职工460人（均参加有基本医疗保险），卫生专业技术人员376人，其中高级职称专技人员23人，中级职称专技人员140人；编制床位张，开放床位张，2021年床位数使用率88.12% ，2022年床位数使用率66.43% ，住院期间因必要检查项目需外检的，与第三方定点医疗机构签订有协议。设置有40余个医疗医技科室，开设住院病区15个。其中神 科被市卫健委认定为特色培育专科， 科授予中医特色专科。

2022年医院门诊接诊人次，较2021年增加3.81%；全院出院人次，较2021年减少12.53%；医保门诊就诊人次，占全院门诊人次的%，医保出院人次，占出院总人次数的%。

二、医保工作运营情况

（一）职工医保

2022年职工医保住院人次，发生费用万元，统筹支付万元，支付比例%；

2022年人头人次比，2021年人头人次比1:1.08，2022较2021同比增长；

2022年次均费用元，2021年次均费用元，2022较2021同比下降%；

2022年自费药品占比2.71%，2021年自费药品占比6.22%，2022较2021同比下降%；

2022年乙类药品占比%，2021年乙类药品占比%,2022较2021同比上升%；

2022年异地就医患者在我院直接结算人次，占比%，2021年异地就医患者在我院直接结算人次。

（二）城乡居民医保

三、DIP执行情况

自试点工作启动以来，我院积极配合省、市医保局完成各项工作任务及安排。按照工作部署，成立了《区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作领导小组》，医院一把手任组长，直接领导开展工作;成立了临床科室DIP专员；建立了《贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准工作沟通机制》。设立了《区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)专班小组》，成立综合协调组、病案管理组、经济预算组、督导运行组、信息技术组等五个小组，明确职责，分工合作；制定《特病单议评审机制》，出台了《医保信息业务编码标准深化应用工作制度》、《医保DIP付费病案数据上传及病种分组反馈院内工作流程》、《临床科室DIP专员工作制度》、制定了《DIP运行奖罚机制》、《DIP会议制度》、为DIP支付工作的有效落实提供了制度保障。

医院严格时间节点上传医保出院结算信息，及时向临床科室反馈两定信息平台下发医保分组数据，对两定信息平台下发的核拨分组数据和拨付结果及时进行数据统计分析、分科汇总，比对DIP拨付费用和医保实际发生统筹费用医院盈亏情况，进行分析讨论，形成《医院月DIP工作汇总》，对存在问题进行全面整改，使DIP推进工作不断取得成效。

通过一系列的制度落实，医院DIP支付工作也实实在在取得了一定成效。全年度医院纳入DIP病例共计 人次，纳入率达到 %，其中职工医保人次，居民医保 人次;全年医院实际支出统筹费用万元，DIP统筹预拨 万元，医院实际亏损万元，拨付比例%。

四、医保管理情况

（一）组织管理和制度建设

1、加强组织管理医院成立《医院打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组》，制定了《医院加强医保监管以案促改自查自纠工作台账》，明确科室职责，要求科室严格参照台账分工，全面开展自查自纠和以案促改工作，确保各项工作落实到位。

2、完善制度建设为深化医保基金监管，根据《关于调整基本医疗保险门诊重症慢性病相关政策的通知》精神，制定了《门诊慢性病管理暂行办法》，明确了就诊流程，对相关科室提出工作要求，全面做实做细门诊慢性病病人就医工作；规范制定《医保及工伤患者就医手续办理流程》，通过制度监管、流程运行，促进医保基金的安全、高效、合理使用。按照规定及时、完整、准确对院内信息系统中三个目录映射库动态更新维护，确保参保患者能够及时准确结算。

（二）加强医保政策培训

为全面落实医保各项管理，组织召开医保会议次，开展医保政策法规培训次。确保医保服务协议内容、按照医疗保险的各项政策规定落实到位。

为确保医院DIP工作能够顺利推进，并得到有效实施，医院积极组织医疗、信息、物价、器械、药品管理等部门多次到市各大医院请教学习，聘请专家来院指导培训，提高医院DIP工作推进效果。医保科、病案管理科、医务科、信息科、财务科、核算办等部门参加DIP线上线下培训余次；职能部门深入临床科室进行院内培训余次，组织全院临床科室进行医务人员培训次，召开座谈会次，使医务人员能够及时转变观念，提高认识，主动深入了解掌握DIP付费相关政策，积极配合开展DIP工作。

（三）大力开展医保宣传

利用电子屏幕全面宣传打击欺诈骗保宣传政策，接受社会监督。

医院组织召开了“医院2022年医保基金监管集中宣传月活动启动会”，大力营造氛围，宣传医保基金监管政策。通过义诊、宣讲、张贴发放宣传资料、制作宣传版面、悬挂宣传条幅等宣传工作，增强了医务人员和辖区参保群众的法律意识，提升了维护基金安全的整体社会氛围。

（四）落实医保服务管理

1、医院《执业许可证》、《事业单位法人证书》、《母婴保健合格证》均在效期内，按时进行校验，无伪造、买卖、出租、出借现象；医院所开展的诊疗活动均已在上级部门备案，无超许可证范围执业；专业技术人员均在执业范围内执业，无超范围、无证执业。

2、医保科设置医保服务窗口，及时接待医保咨询服务，帮助解决医保疑问。医院设置有医保投诉箱，公布举报电话，每月开箱对投诉内容及时调查落实、反馈处理。

3、医疗服务项目及药品价格按照要求在门诊收费处、药房及住院大厅电子屏进行公示；患者可以通过“健康通”随时查询门诊、住院消费信息清单。

4、严格执行药品（耗材）进销存管理制度，各类财务帐薄、凭证、报表装订成册规范保管；规范收取住院押金；按照规定及时为医保出院病人进行费用结算，无拖欠和违规结算现象发生。

5、住院期间不存在病人自费购药现象。

6、按照本地医保政策管理规定为异地就医患者提高服务，积极配合患者办理异地备案手续。

7、根据《关于推进我市生育保险医疗待遇定点医院端直接结算的通知》要求，为进一步方便职工生育医疗费待遇报销

（五）医保控费管理

通过不断提升医疗质量控制，落实临床路径管理，执行三合理一规范有效监管，开展医保强力监督，医保控费管理取得明显成效。通过以下方式使医保资金使用更加安全、合理。

1、严格落实参保患者身份核对。规范身份核查流程，明确身份核查管理责任。定期查房，1-12月共抽查医保住院患者身份核对 人次。

2、严格落实医保审批制度。完善高值耗材使用管理制度，明确医保患者使用高值耗材知情、选择权，对医保特殊材料、血液制品使用审批表严格审批，杜绝医保资金浪费，降低患者负担。全年度审批特殊材料使用申请表份，血液制品使用申请表份。

3、严格外伤认定程序。深入相关科室宣讲外伤政策、调查流程，1-12月份因意外伤害入院 例，其中有 例不符合医保政策，有效避免了医保资金的不合理支出。

4、根据《马村区人民医院门诊慢性病管理暂行办法》，落实对慢性病病人申请鉴定管理，收集申报资料集中报送。

5、严格落实医保监控系统问题反馈。1-12月份通过智能监控监测出问题 例，均能及时反馈科室，由责任医生上报说明情况反馈医保中心。1-12月终审涉及违规同类型项目重复收费、违规用药问题，涉及违规费用，对违规情况全院通报，相关科室和责任人做出相应处罚处理。

6、所有处方的开具、调剂及监管都是按《处方管理办法》的规定开具及监管，门诊处方开具不超过7日量，急诊处方不超过3日量。

（六）药品、耗材集采执行情况

医院根据相关政策，成立了医院药品/耗材集中带量采购领导小组，明确了领导小组的职责，严格执行药品国采四批、国采五批、省级集采药品的同类可替代药品相关规定等政策；纳入集采的医用耗材均通过省医用耗材采购平台采购，冠脉支架、冠脉扩张球囊等医用耗材使用全年度执行国采冠脉支架、广东等联盟地区的集采政策执行。为规范合理使用，医院将集采药品耗材的使用纳入绩效考核。

（七）信息系统管理

根据医保要求，医院信息化改造、医保贯标能够及时完成，医保电子凭证场景改造应用顺利通过验收。国家医保接口111项文档顺利完成接口比。保障了DIP的正常推进。

（八）医保基金监管

医院医保基金监管领导小组定期深入临床科室督导检查，发现问题及时下发督导检查单反馈科室，并跟踪整改落实情况。

按照《2022年省定点医疗机构自查自纠问题清单的通知》要求，医院召开专题会议，对照《清单》进行任务分解，制定自查台账，明确时间表，全面落实自查自纠工作。通过自查，切实提高了医务人员的执法执业意识，进一步规范医保诊疗服务，提高医保管理水平和风险防控意识。

五、存在的困难和问题

（二）集中带量采购方面

药品方面

耗材方面

（三）财务方面

1、医院收到医保拨款时资金用途备注不够清楚，需要医保科与市医保局结合后方可进行，影响工作效率；

2、医院业务发展需要大量的资金支持，医保病人垫付资金数额较大，对医院资金周转造成一定的影响，建议医保中心及时拨款。

（四）物价方面

医疗服务价格收费标准滞后，目前医院使用的仍然是2015年版的收费标准，随着医疗水平的快速发展，很多收费项目跟不上临床发展，开展的项目和使用的耗材收费过低甚至无法计费，建议对医疗服务价格收费标准进行调整。

七、下一步工作打算

(一)进一步加强 DIP 工作的宣传、培训力度，深入临床一线与医护人员进行沟通，确保我院全面顺利推广和实施。

(二)全力提升医院信息化建设，增加医院DIP数据监管、分析、使用能力，以数据撬动智慧医疗创新，助力医院运营革新。

(三)加强病案首页的质量和提高编码员的能力，确保主次诊断不高编，不漏编。

(五)规范临床路径管理，提升医疗质量，降低住院时间，提升医疗效率。