疫情防控期间体检客户筛查登记表

尊敬的顾客您好！欢迎您到临淄区人民医院健康体检，因疫情防控需要，为确保您和家人及周围人群的健康安全，请如实填写以下流行病学信息，谢谢您的配合！

科室：查体科

登记日期：

     时间：      登记人员：

客户姓名：

性别：

电话：

现住址（具体到门牌号）：

1.近期是否出入境？哪个国家或地区？什么时间？

6.近期（14天内）是否接触过武汉及周边地区的发热或有呼吸道症状的病人？

2.近期（14天内）是否去过武汉或周边地区？

7.近期（14天内）是否接触过来自其它有确诊病例报告社区的发热或有呼吸道症状的病人？

3.近期（14天内）是否曾去过其他有确诊病例报告的社区？

8.近期（14天内）是否在您的家庭、办公室、住所或学校班级等地方出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？

4.近期（14天内）是否接触过确诊病人或其密切接触者？

9.近一周您的体温是否在37.3℃及以上？

5.近期（14天内）是否接触过自  境外返回人员？

10.近一周您是否有咳嗽、乏力、腹泻等症状？

   我承诺：如实、认真填写上述表格，如因填写不实造成不良后果，本人将承担相关责任！

顾客签名：

顾客身份证号/护照/通行证号：

代签人签名：

与顾客关系

          身份证号：

时间： 2020年   月   日