浅谈黄疸病的发病与治疗

浅谈黄疸病的发病与治疗

本次讨论的主题主要是围绕黄疸病的发病与治疗开展，下面我将从这两个方面说一下自己的见解：

一、黄疸的发病原因

“黄家所得，从湿论之”出自《金匮要略》。仲景所言“黄家所得”的“家”对此有三种不同的解释：一是皮肤黄染时间较久的患者；二是黄染症状较重的患者；三是泛指黄疸病人。

“从湿得之”主要阐明了黄疸病发病与“湿邪”有关。无湿不作黄，黄疸的形成，必有湿邪作祟，湿为阴邪，或困阻脾阳，或壅遏气机，或与热邪互结，日久其湿或从热化，或从寒化，仲景将其概括为“黄家所得，从湿得之”。《伤寒论》在第259条:“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”。虽同为湿，而寒热异其性，治有温、清之别，是对湿邪致病的进一步解释和理解。

除了从“湿”邪论治黄疸之外，仲景还强调了黄疸病的发病与“瘀”密不可分，“脾色必黄，瘀热以行”。《金匮要略浅注补正》：“脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁乃发黄……故必血分湿热乃发黄也”（《金匮要略浅注补正》）。肝病专家关幼波云：“如果湿热瘀阻于气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻于血分，才能产生黄疸。”湿热入血，影响到血分方可致黄。“瘀”是黄疸形成过程中的病机关键。临床上湿邪与瘀又密不可分，湿邪壅遏中焦，致气机不畅，而气机不畅易致气血瘀滞，病位多在脾胃，与足太阳膀胱、足少阴肾密切，与肺、大肠、肝、胆等脏腑有关。治疗以祛湿、活血为大法。湿邪去则气机易畅，邪热易除，而瘀滞易消。祛湿之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之。活血之目的，在于行湿，在于疏通气血经脉，在于调畅气机。

基于仲景湿邪致病的理论，后世医家多认为“无湿不成疸”，临床上的治法大都以清热化湿，温化寒湿多见，而也有一部分医家提出了“非湿黄疸论”，他们认为燥邪亦可发为黄疸，提出了热燥黄疸和燥瘀黄疸理论。回归到《金匮·黄疸》“师曰，病黄疸，发热，烦喘，胸满，口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得，然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”认为该句话实质在讨论热燥黄疸，且热的症状描述较为详细，认为“黄家所得，从湿得之“是插入语，在讨论热燥黄疸之时而又提及湿，目的在于强调黄疸毕竟以湿热为常，又告诫黄疸辨证，须就燥化湿化不同病机，需注意鉴别诊断，至于下法，是因热燥二面，处在因热而燥，尚以热为主情况下，热邪入里，邪从燥化，必致里结，故需釜底抽薪，急下以存阴。关于燥瘀黄疸，参考经云“孙络水溢，则经有留血”，认为津伤与血瘀常同时发生，若因发热而致伤津劫液，或热病后期，热邪虽退，阴津不足，因燥致瘀，瘀结发黄者亦有之，黄疸篇提及“猪黄，诸膏发煎主之”，即为燥瘀黄疸的治法。关于黄疸病的病因，目前主流思想还是认为湿邪为患，其他致病理论的提出值得进一步讨论和商榷。

二、黄疸病的治疗

“诸病黄家，但利其小便”主要提示仲景治疗黄疸重视给邪以出路，该句话后面又提及“假令脉浮，当以汗解之“以及从仲景在治疗黄疸病的方药选择上可以看出黄疸病的治疗不局限于利小便，其祛湿之法可谓汗、吐、下兼备。湿邪偏于表者，以汗法为主，开鬼门，利小便，使湿邪从肌表而出，当选用麻黄连翘赤小豆汤。诸黄而有表证者，酌用桂枝加黄芪汤，以图表和里畅，邪气得解；表和里实者，当下之，宜大黄硝石汤；黄疸病邪在上焦胸膈者，为正盛邪实，病有上出之机，当因其势而用吐法，《金匮要略》附方有“瓜蒂汤，治诸黄”。综上各法，利小便、解表发汗、泻下通便、因势而吐皆为给邪出路的途径，邪去正安。

结合黄疸病的发病病机，在其治疗中仲景又强调了活血之法，活血的目的，在于行湿，在于疏通气血经脉，在于调畅气机。血活湿易行，血活则经脉通，气机畅，升降出入无碍则湿邪易除。

三、现代中医对黄疸病的辨治

现代中医治疗黄疸病重在辨证, 辨证应首辨急黄、阳黄、阴黄、阴阳黄（介黄）、虚黄之形症, 既急黄、阳黄、阴黄、虚黄湿热之邪, 次辨阳黄湿热之轻重, 辨阴黄寒湿与血瘀。黄疸初期以实证为主, 治疗重在攻逐体内湿气, 据其邪气特性, 确保二便的通利, 小便利则湿有去处, 大便畅毒无所留。急黄症的治疗以清热解毒凉血为主, 并随病症轻重, 选择攻下、开窍之法；阴黄症的治疗依据寒湿或血瘀的病机特性, 采用温化寒湿、化瘀退黄的治法；介黄当温阳健脾兼温化寒湿或清热化湿或凉血解毒之法；虚黄的治疗以健脾生血柔肝为原则。中晚期治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀, 以防黄疸转生积聚、鼓胀。