在职员工身体健康状况调查表

员工身体健康状况调查表

说明：

为了更好的了解我公司雇员和承包商身体健康状况，此次通过问卷调查方式，对您的健康状况进行评估。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

所属部门：_______________ 姓名：_______________

（一）职工个人基本情况调查

1．性别：

⑴男 □⑵女 □

2．属别：

⑴嘉士伯雇员 □⑵承包商 □

⑴一线操作工 □⑵值班经理、主管（班长） □⑶ 部门经理 □ ⑷ 厂长 □

备注岗位名称：__________________

3．年龄：

⑴20岁以下 □⑵21-30岁 □⑶31-40岁 □⑷41-50岁 □⑸51-60岁 □

⑹60岁以上 □

（二）职工既往慢性病患病情况调查

4．您是否患有下列“三高”病症【多选】

⑴高血压 □⑵糖尿病 □⑶血脂异常 □⑷低血糖 □ ⑸否 □

5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？【多选】

⑴冠心病 □⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常 □⑷风湿性心脏病 □⑸否 □

6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病【多选】

⑴颈椎病 □⑵慢性骨关节病 □⑶骨质疏松 □⑷慢性胃炎 □⑸胃溃疡 □⑹病毒性肝炎 □⑺白内障 □⑻青光眼 □⑼外周血管病 □⑽甲状腺疾病 □⑾慢性肾脏疾病 □⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □⒁痔疮 □⒂前列腺增生 □⒃恶性肿瘤(请详述) ____ ___ □⒄其它（请写出）________ ⒅无 □

7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________ ________

8.过敏性疾病

A 您被医生诊断过以下的疾病吗？

⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □⑺过敏性鼻炎 □⑻以上疾病均没患过 □

B您知道自己对什么物质过敏吗？

⑴ 没有 □⑵有（请详述）___________ □

C您一年中什么时间过敏？

⑴春 □⑵夏 □⑶秋 □⑷冬 □⑸不定季 □⑹常年 □⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □

D您的家族中过敏性疾病史吗？

⑴没有 □⑵有 □

（三）健康相关行为

9．关于吸烟

A您吸烟吗？

⑴ 经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □(回答此项直接跳到第10题)

B您一天可以吸多少烟？

⑴每天半包 □⑵每天一包 □⑶每天两包以上 □⑷不一定 □

10．关于饮酒

A 您饮酒吗？

⑴ 饮酒□⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□ (回答此项直接跳到第11题)

B您通常的饮酒频次？

⑴ 每天2-3次□⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次 □

11．关于睡眠

A您每天晚上几点就寝？

⑴ 9点之前 □⑵10点左右 □⑶11点左右 □⑷12点后 □

B睡眠状况：

⑴良好 □⑵一般 □⑶差 □⑷很差 □

C熬夜的原因【多选】

⑴工作性质，经常夜班或倒班 □⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏 □⑷家庭生活习惯 □⑸天生“夜猫子”，晚上有精神 □⑹从不熬夜 □

D您是否服用过安眠类药物？

⑶ 从未服用过 □⑵累计服用过3次以下安眠类药物 □

⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 □⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□

E每日睡眠时间共有：

⑴少于6小时 □⑵6-8小时 □⑶8-10小时 □⑷超过10小时 □

12．关于饮食

A您平均每周有几天吃早餐？

⑴ 基本不吃 □⑵1-2天 □⑶3-4天 □⑷5-6天 □⑸每天都吃 □

B您每日的食盐习惯

⑴喜清淡 □⑵口味适中 □⑶口味偏重 □⑷口味很重 □

C您日常使用油脂的习惯？

⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中 □⑶喜油量偏大的食物 □⑷食油量较大 □

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

签名：

填表日期：年 月 日