认知行为疗法在隔代照顾个案辅导中的运用

放纵的“溺爱”

——认知行为疗法在隔代照顾个案辅导中的运用

一．案例背景

（一）基本资料

服务对象：彭奶奶（化名），女，63岁，三年前从老家河南来到深圳帮忙照看孙子。目前和老伴、儿媳妇还有孙子（化名小浩）住在一起。

（二）个案背景资料

1.服务对象的孙子3岁半，平日里主要是照看小浩、亦经常会带小浩来到社区服务中心玩耍。工作员注意到，服务对象带小浩来中心的时候，一般都是不看不管的态度，不管小浩去到哪里、破坏中心的公共设施之类的，服务对象都是远远在其他地方坐着、对小浩的行为完全不予理睬。

2.一天，小浩跑到女厕所去小便，出来时并没有穿裤子，引起四点半课堂学员哄堂大笑；而当时服务对象并未在现场。

3.还有好几次，工作员看到小浩尿湿了裤子，然而服务对象要么是直接把小浩的裤子脱掉让其光着下身、要么就索性让小浩继续穿着尿湿的裤子。

4.中心工作员曾多次尝试劝说服务对象要看管好小浩，帮小浩换上干净的裤子，但服务对象仍无动于衷。

5.经中心工作员多次反映此问题，负责妇儿领域的社工主动约谈服务对象、与服务对象就小浩的照顾问题展开讨论，社工提出与服务对象一同改变小浩尿裤子的行为问题，服务对象表示愿意接受。

二．接案评估

服务对象并未觉得自己在照顾小浩上存在不妥，但是服务对象同时也希望小浩能够改变尿裤子的行为。为此，社工与服务对象最后达成一致的服务目标是：协助服务对象解决在改变小浩尿裤子行为问题上遇到的困难。

三．问题分析

社工经过多次与服务对象及小浩母亲进行交谈，了解到服务对象在照顾小浩方面存在以下问题：

1.认知上存在错误：在对待孩子的教育及照顾问题上，服务对象对于小浩的教育和照顾是放任型和溺爱型的，并且根据以往的经验，服务对象认为自己这样的做法没有什么不妥。

2.小浩母亲看在服务对象年纪尚大还给自己带小孩的份上，故而对服务对象的做法不敢多言、只希望有人能看住小浩就行。

由此可见，服务对象完全是凭借当年的育儿经验来照看小浩，而其原有的育儿观念本就存在认知上的错误。加之，家人对服务对象的照看态度并没有给出任何建议，所以服务对象也从未意识到自己在照看小浩的方式上存在不足。

四．服务策略

（一）介入理论

认知行为理论将认知用于行为修正上，强调认知在解决问题过程中的重要性，强调内在认知与外在环境之间的互动，认为外在的行为改变与内在的认知改变都会最终影响个人的行为改变。

在本案例中，服务对象在对待小浩的照顾问题上遵循以往的育儿方式、并且认为这种方式是正确的，其错误的认知直接导致服务对象在对待小浩的照顾态度和行为上都存在问题。因而，要改变服务对象照顾小浩的态度和行为，首先要纠正其错误的认知。但在个案初期，服务对象并未接受自己的认知存在问题，社工通过与服务对象共同促进小浩行为的改变，逐渐让服务对象意识到自己以前的育儿观存在的不足。

（二）辅导目标

1. 协助服务对象解决在改变小浩尿裤子行为问题上遇到的困难。

2.纠正服务对象原有的错误认知，协助服务对象重塑正确的育儿观念；

3.协助服务对象学习儿童照顾的有关知识；

（三）辅导计划

1.制定改变或减少小浩尿裤子行为发生的计划，协助服务对象一起实行计划，并在此过程中逐渐获取服务对象的信任，与其建立良好的专业关系；同时，通过小浩行为的改变，让服务对象逐渐意识到自己原有的错误认知。

2.与服务对象进行沟通，了解其在照顾小浩问题上的想法和态度，帮助服务对象找出其错误的认知。

3.协助服务对象梳理其错误的认知，向服务对象说明错误认知下产生的行为将会带来的严重性，以此激发服务对象改变的意愿。

4.协助服务对象学习幼儿照顾的正确方法，减少小浩不良行为次数的发生，尽量避免出现不良现象。

五．介入过程

（一）建立专业关系，评估需求及问题，制定服务计划。

1.建立专业关系：个案初期，社工多次尝试与服务对象聊天沟通、主动关心服务对象的身体情况和小浩的生活状况，并邀请服务对象参与中心老年人领域的服务活动，以此拉近与服务对象的距离。在偶然的一次聊天中，社工了解到服务对象希望学习编织串珠（那时，中心正在开设妇女手工串珠编织小组），于是，社工便答应教授服务对象编织串珠。社工在教授服务对象串珠编织的过程中，逐渐了解到服务对象的家庭信息，同时，也聊到小浩的照顾问题；当时，服务对象和社工已建立起较为信任的关系，社工见时机已成熟便提出和服务对象一起解决小浩尿裤子的行为问题，服务对象表示愿意和社工一起努力。至此，专业关系初步建立，在后续的辅导过程中关系得以巩固。

2.评估需求及问题、制定服务计划：个案初期，服务对象并未觉得自己在照顾小浩方面存在问题，就服务对象自己而言，服务对象认为自己当初也是以这样的方式把儿女拉扯大、服务对象觉得对小孩不用看管过多，给他吃足喝饱就行、至于其他的小孩长大后自然就会懂得。但同时，服务对象也希望小浩尿裤子的行为可以得到改善。因而，个案初期，社工与服务对象达成的目标是减少或改掉小浩尿裤子行为的发生。通过小浩行为的改变再触动服务对象的反思，让其意识到自己的错误认知。

在制定服务计划的过程中，注重服务对象的自我参与和自我反省，如服务对象需全程陪伴、定期进行自我评估、对自己的行为进行自我监督和检视；同时，遵照服务对象参与的原则，激发服务对象改变的动机，选择出服务对象愿意实施的，并拟定了三个月的行动计划（详见辅导计划）。

（二）以行动改变认知，指出并梳理错误认知，植入改变信念

在与服务对象的沟通交流中，社工尝试从小浩所取得的成效给予服务对象正面引导。比如，在协助服务对象辅导小浩改变尿裤子行为的过程中，社工不仅通过自己的行动影响感染着服务对象，并且事后还会与服务对象说明为什么要这么做。小浩行为的改善，一则让服务对象更加信任社工；二则让服务对象对自己原有的育儿观念有所动摇。社工便抓住契机，并善用对质技巧，及时引导并鼓励服务对象正视自己的错误观念。

（三）提供资源，陪伴成长，给予支持

在服务对象认识到自己的错误认知之后，社工后续相继提供关于照顾幼儿方面的书籍、影像资料以及育儿讲座资讯等信息资源，让服务对象学习到一些幼儿照顾的知识。同时，社工在服务对象看到小浩的行为出现反弹而感到灰心的情况下，及时给予鼓励和支持，让服务对象有坚持下去的动力。

（四）巩固成效，及时监督和反馈

在小浩的行为得到明显改善之后，（比如：在中心期间未再发生尿裤子现象）社工对服务对象所作出的努力表示肯定，并鼓励其坚持下去。同时，社工通过联系服务对象的家人即小浩的妈妈了解情况，小浩的妈妈反映婆婆最近改变了一些，比如看到小浩看电视时间太长了她会制止、会定时提醒小浩上厕所等。社工鼓励小浩妈妈对服务对象所做出的改变给予正面回应，从而让服务对象得到来自家人的肯定和支持。

六．阶段性进展

个案的初期，社工主要是协助服务对象一起促进小浩尿裤子行为的改变，社工通过运用行为疗法中的惩罚奖赏制度以及给服务对象布置家庭作业的方式，逐渐减少小浩尿裤子的频率直至最后得到明显改善。小浩行为的改变触动了服务对象，服务对象渐渐意识到自己原有的照顾方式存在问题，并开始愿意学习新的幼儿照顾知识。

七．结案评估

社工观察评估：服务对象来到中心对待小浩的照顾态度和行为都有了改变，比如，社工观察到服务对象看到小浩汗湿了衣服还特地跑回家拿来干净的衣服给他换上，服务对象亲自带小浩到男厕所解决小便问题，并且还陪着小浩在中心童乐坊铺垫内一起玩游戏。

访谈评估：社工通过小浩妈妈了解到服务对象在家对待小浩的态度也有所改变，小浩妈妈反映对婆婆的照顾态度也感到满意。

至此，经过三个月的辅导，社工与服务对象及其孙子一起基本完成了个案中制定的辅导计划，并通过上面的评估得知服务目标基本达致，因此社工与服务对象提出阶段性结束此个案，在征得服务对象同意的情况下，通过双方约谈会面的方式，与服务对象一起回顾整个辅导过程，分析已达成的目标及仍需要进一步跟进的目标，社工向其表示在之后如果服务对象需要时可继续提供服务。

八．目标达成情况

个案辅导结束后，服务对象孙子的尿裤子行为明显得到改善，其尿裤子的频率大大减少、只是偶尔出现一两次。服务对象在对待孙子的照顾态度和方式上也有明显的变化，如：服务对象主动给孙子换上干净的衣服、陪伴孙子一起游戏、对孙子的破坏行为及时给予制止等。最近一次，服务对象带着刚放学的小浩（小浩9月份开始上幼儿园）来到服务中心，社工与服务对象聊天了解小浩的近况，社工发现服务对象在小浩的书包里放了两件裤子，是服务对象以防小浩尿裤子而准备的。最后，服务对象在辅导的过程中也学习到了很多幼儿照顾方面的知识，其错误认知得到纠正。

九．专业反思

良好信任的专业关系是成功的一半。面对非主动求助、社工发掘发展成为案主的服务对象，建立关系、取得信任是首要且相当重要的；其次，找到服务对象的需求切入点、激发其寻求改变的动机和意愿。

认知可以改变行为，行为也可以改变认知。在个案初期，一开始让服务对象正视自己的错误无望的情况下，社工可先通过服务对象孙子行为的改变与服务对象原有的照顾方式进行对质，并通过提供资源让服务对象学习新知识、纠正其错误认知，让其重新建立新的认知思维，最后达到态度和行为的改变。

社工除了可以陪伴支持服务对象，同时也可以发动服务对象身边的人成为服务对象的支持者和鼓励者。