2020年9月胃肠外科护理质控会议记录
内容：
主持人发言：今天会议内容是9月份护理质量讲评，本月工作重点是在完成医院复工复产基本要求的同时，严格落实科室护理三级质控检查，正确、及时反馈检查问题并予以改进，严禁漏检、作假、敷衍。下面首先由董文娟将本月质控检查结果进行反馈、汇总，请大家认真听讲，反馈各自的意见并提出改进措施。
一、科室护理质量自查统计
本月出院人数207人，随访率91.3%，病人满意度95.85% ，护理不良事件发生次数0。本月考核人数16人，理论考核合格率100%，技术操作考核率100%。
1、胃肠甲乳外科22项护理质控检查汇总
序号 | 质控项目 | 检查者 | 目标值% | 实际达标率% | 是否达标 |
1 | 基础护理服务质量考核 | 李桂容 | ≥95 | 92.5 | 否 |
2 | 重危/一级护理质量考核 | 李桂容 | ≥95 | 93.3 | 否 |
3 | 整体/分级护理 | 李桂容 | ≥95 | 97.5 | 是 |
4 | 健康教育质量考核 | 宋欣怡 | ≥95 | 92.5 | 否 |
5 | 静脉治疗管理 | 胡静 | ≥95 | 100 | 是 |
6 | 护理安全质量考核 | 黄李 | ≥95 | 100 | 是 |
7 | 消毒隔离质量考核 | 刘梦敏 | 100 | 100 | 是 |
8 | 护理病历质量考核 | 袁慧敏 | ≥95 | 95 | 是 |
9 | 专科护理质量考核 | 师云云 | ≥95 | 97.5 | 是 |
10 | 疼痛护理质量考核 | 吴晓艳 | ≥95 | 95 | 是 |
11 | 护士行为规范 | 刘梦敏 | ≥95 | 100 | 是 |
12 | 引流管类护理质量考核 | 冯 洁 | ≥95 | 100 | 是 |
13 | 跌倒/坠床管理质量考核 | 李桂容 | ≥95 | 95 | 是 |
14 | 压疮管理质量考核 | 孙子璇 | ≥95 | 100 | 是 |
15 | 静脉留置针质量考核 | 邓慧君 | ≥95 | 100 | 是 |
16 | 各种仪器操作质量考核 | 李桂容 | ≥95 | 100 | 是 |
17 | 病区备用药品质量考核 | 邓慧君 | ≥95 | 100 | 是 |
18 | 患者身份识别质量考核 | 孙子璇 | ≥95 | 97.5 | 是 |
19 | 科室管理 | 李桂容 | ≥95 | 100 | 是 |
20 | 输血管理 | 李细媛 | ≥95 | 100 | 是 |
21 | 造口护理管理 | 罗 蓉 | ≥95 | 100 | 是 |
2、胃肠甲乳外科护理质控达标图
二、22项护理检查项目问题反馈
检查项目 | 检查者 | 存在问题 | 发生 次数 | 责任人 |
基础护理 | 李桂容 | 患者三短九洁未落实到位 | 4 | 胡静、李桂容、孙子璇、罗蓉 |
部分责任护士不知晓患者十知道 | 3 | 黄李、邓慧君、胡静 | ||
大部分患者治疗落实到位，基础护理没有 | 4 | 吴晓艳、李桂容、师云云、孙子璇 | ||
口服药发放不规范 | 2 | 董文娟、罗蓉 | ||
输液卡签名潦草，滴数与实际不符 | 5 | 宋欣怡、师云云、冯洁、袁慧敏 | ||
手术患者未准备麻醉床 | 2 | 袁慧敏、师云云 | ||
整体/分级护理 | 李桂容 | 责任护士不知晓患者信息 | 3 | 黄李、邓慧君、孙子璇 |
基础护理未落实 | 4 | 师云云、袁慧敏、胡静 | ||
责任护士未对患者进行疾病的相关宣教 | 3 | 孙子璇、刘梦敏、师云云 | ||
患者病情评估不及时 | 2 | 李桂容、吴晓艳 | ||
患者不知晓药物的名称、作用与注意事项 | 5 | 李桂容、邓慧君、柯媛铭、冯洁 | ||
危重病人护理 | 李桂容 | 患者不配合氧气输入，不理解输氧的益处 | 2 | 胡静、吴晓艳 |
患者静脉留置针未妥善固定，未记录穿刺日期、时间、责任人 | 2 | 宋欣怡、罗蓉 | ||
健康教育 | 宋欣怡 | 患者不知晓病区环境、责任医生、责任护士 | 3 | 董文娟、黄李、师云云 |
患者不知晓疾病的相关知识 | 3 | 孙子璇、柯媛铭、李桂容 | ||
大部分患者没有接受到责任护士的饮食宣教 | 4 | 胡静、黄李、柯媛铭 | ||
部分护士不了解本科的专科知识 | 2 | 冯洁、刘梦敏 | ||
责任护士在为患者进行治疗和护理时未进行宣教 | 3 | 袁慧敏、吴晓艳、黄李 | ||
围手术期患者的健康教育未落实 | 4 | 师云云、孙子璇、罗蓉、吴晓艳 | ||
静脉治疗 | 胡静 | 药物没有现配现用 | 2 | 黄李、袁慧敏 |
个别护士静脉输液操作不符合规范，消毒不合格 | 3 | 孙子璇、冯洁、柯媛铭 | ||
滴数未根据患者病情调节 | 4 | 吴晓艳、董文娟、刘梦敏 | ||
护理安全 | 黄李 | 患者青霉素过敏，治疗单上未记录 | 1 | 孙子璇 |
手术患者手腕带信息错误，患者进入手术室才发现 | 1 | 宋欣怡 | ||
跌倒坠床高危患者床头没有悬挂预防标识 | 2 | 李桂容、邓慧君 | ||
护理安全例会记录未按时记录 | 1 | 李桂容 | ||
个别护士对停电的应急预案流程不熟悉 | 1 | 冯洁 | ||
临时医嘱没有双人核对 | 2 | 柯媛铭、罗蓉 | ||
消毒隔离 | 刘梦敏 | 出院病人没有终末消毒 | 1 | 袁慧敏 |
冰箱里有前一日配置的雾化液 | 2 | 何滋卉、冯洁 | ||
医用垃圾没有分类放置 | 3 | 李细媛、孙子璇 | ||
无菌棉签没有注明开启时间，开启时间超过24h | 3 | 刘梦敏、冯洁、何滋卉 | ||
护理文书 | 袁慧敏 | 医嘱未及时签名 | 3 | 罗蓉、柯媛铭、孙子璇 |
护理记录单与事实不符 | 2 | 胡静、吴晓艳 | ||
护理记录单涂改痕迹明显 | 4 | 董文娟、刘梦敏、宋欣怡 | ||
护理记录没有使用专业术后，过于口语化 | 2 | 冯洁、孙子璇 | ||
专科护理 | 师云云 | 腹痛患者未告知患者禁食的意义 | 4 | 胡静、宋欣怡、邓慧君 |
部分护士不知晓心电监护的参数设置 | 2 | 冯洁、刘梦敏 | ||
患者ADL评分与事实不符 | 3 | 袁慧敏、罗蓉、吴晓艳 | ||
责任护士未协助胃肠道肿瘤术后患者早期下床活动 | 4 | 袁慧敏、董文娟、孙子璇 | ||
疼痛护理 | 吴晓艳 | 护士记录疼痛时没有详细记录患者疼痛的部位，性质 | 3 | 黄咏霞、罗蓉、胡静 |
疼痛患者做了处理，但护理记录单没有记录 | 2 | 宋欣怡、师云云 | ||
护士行为规范 | 刘梦敏 | 部分护士未准确及时落实本班治疗 | 2 | 柯媛铭、冯洁 |
大部分护士不知晓患者的十知道 | 2 | 吴晓艳、罗蓉 | ||
口罩佩戴不规范 | 2 | 宋欣怡、董文娟 | ||
操作时不能做到四轻 | 3 | 李细媛、冯洁、袁慧敏 | ||
护士与患者家属发生争吵 | 1 | 李细媛 | ||
引流管护理 | 李桂容 | 患者对引流管不了解 | 3 | 袁慧敏、吴晓艳、孙子璇 |
引流管上无标识 | 4 | 宋欣怡、董文娟、师云云 | ||
引流管上的颜色与记录不符 | 3 | 胡静、李桂容、邓慧君 | ||
跌倒/坠床护理 | 李桂容 | 跌倒/坠床没有每周复评，病情变化时没有复评 | 4 | 董文娟、黄李、胡静、袁慧敏 |
跌倒/坠床评分表有漏项 | 2 | 刘梦敏、袁慧敏 | ||
高危患者床头没有预防跌倒/坠床标识 | 3 | 胡静、宋欣怡、李桂容 | ||
床脚刹车没有处于刹车状态 | 2 | 吴晓艳、宋欣怡 | ||
压疮护理 | 孙子璇 | 责任护士没有严格按照评分标准进行压疮评分 | 2 | 冯洁、袁慧敏 |
责任护士没有协助患者及家属进行翻身 | 3 | 罗蓉、邓慧君、宋欣怡 | ||
手术患者回病房时接手术护士没有检查患者的皮肤状态 | 2 | 胡静、邓慧君 | ||
高危患者没有进行三天一评估 | 1 | 胡静 | ||
留置针护理 | 邓慧君 | 穿刺部位红肿未处理 | 2 | 刘梦敏、孙子璇 |
护士未告知留置针的注意事项 | 4 | 邓慧君、胡静、袁慧敏 | ||
未记录穿刺时间 | 2 | 胡静、李细媛 | ||
仪器设备 | 李桂容 | 部分护士连接心电导联错误 | 2 | 孙子璇、冯洁 |
心电监护报警，责任护士未及时处理 | 3 | 董文娟、黄李、宋欣怡 | ||
患者自行调节氧流量，当班护士未及时发现并纠正 | 2 | 袁慧敏、刘梦敏 | ||
备用药品 | 邓慧君 | 冰箱内有私人物品 | 1 | 黄咏霞 |
头孢类药品混放 | 2 | 吴晓艳、罗蓉 | ||
冰箱结霜未处理 | 1 | 罗蓉 | ||
近效期药品没有警示标志 | 1 | 胡静 | ||
身份识别 | 孙子璇 | 患者不理解身份识别的意义 | 3 | 李桂容、袁慧敏、冯洁 |
患者不知晓病区有身份识别管理制度 | 4 | 宋欣怡、冯洁、胡静 | ||
责任护士不熟悉身份识别制度 | 2 | 袁慧敏、刘梦敏 | ||
住院患者没有及时佩戴手腕带 | 3 | 罗蓉、吴晓艳 | ||
护士没有严格按照身份识别流程进行识别 | 2 | 黄李、刘梦敏 | ||
临床路径 | 宋欣怡 | 无 | ||
科室管理 | 董文娟 | 病区有人抽烟 | 2 | 宋欣怡、刘梦敏 |
输液架上挂有患者私人用品 | 1 | 邓慧君 | ||
消防管道井内有保洁员私人物品 | 1 | 保洁员 | ||
护士站与治疗室环境杂乱无序 | 3 | 李细媛、袁慧敏、孙子璇 | ||
交接班记录顺序不规范 | 2 | 胡静、吴晓艳 | ||
健康教育宣传栏上资料空缺 | 1 | 吴晓艳 | ||
输血管理 | 李桂容 | 输血时没有及时调整滴数 | 2 | 袁慧敏、宋欣怡 |
输血不良反应回执单没有及时交到输血科 | 1 | 黄李 | ||
输血前中责任护士都没有测量生命体征 | 2 | 冯洁、宋欣怡 | ||
造口护理 | 罗蓉 | 患者造口袋有渗漏，责任护士未及时处理 | 3 | 邓慧君、师云云、李细媛 |
护士进行造口护理时未向患者做好健康宣教 | 2 | 师云云、李细媛 | ||
三、结果追踪评价：
护士长：从以上反馈汇总情况来看，本月质控检查结果略有进步，疼痛护理管理、科室管理、药品管理、跌倒/坠床较上个月有所提高，危重/I级护理管理、基础护理、健康教育管理有所欠缺，下面请大家积极发言，分析原因并提出改进措施。
四、原因分析
1、危重病人组
李桂容：
1) 责任护士健康宣教没到位，没有争取患者及家属的理解与配合；
2) 责任护士对危重患者的护理知识了解不够全面。
2、护理安全组
黄李：
1) 科室大部分护士没有核对手腕带信息的习惯，责任护士没有在患者进入手术室前确认患者的腕带信息；
2) 部分护士仍没有安全查对意识，为节省时间，不主动双人核对医嘱；
李桂容：
1) 责任护士没有正确实施预防跌倒/坠床护理；
2) 责任护士没有主动检查病房设施，主动减少病房安全隐患。
董文娟：
输血前中责任护士都没有测量生命体征，输血过程中没有病房巡视。
孙子璇：
1) 责任护士没有做好身份识别的健康宣教，也没有以身作则重视身份识别，不能引起患者的重视；
2) 责任护士没有严格执行查对制度，腕带信息问题没有及时发现并纠正。
3、专科护理组
师云云：
1) 部分护士的专业知识不强；
2) 责任护士责任心不强，不能对患者进行专业的围手术期护理，促进患者早日恢复；
3) 责任护士的宣教太随意，不能引起患者的重视。
胡静：
1） 责任护士填写护理表单时没有掌握患者的病情和翻阅医嘱；
2） 护士对临床路径护理认识不足，部知晓临床路径的意义，没有重视临床路径护理。
4、健康教育组
吴晓艳：
1) 护理观念滞后。对健康教育的意义认识不足，观念转变较慢，缺乏主动服务意识；
2) 质控管理严谨，强化健康教育相关的辅助工具不完善，比如宣传手册，影视教育等；
3) 病人缺乏对护理人员应有的信任度。
5、护理文书组
袁慧敏：
1) 医嘱未及时签名；
2) 护理记录单与事实不符；
3) 护理记录没有使用专业术后，过于口语化。
6、基础护理组
李桂容：
1) 基础护理意识淡漠，大部分护士重治疗轻护理，过度依赖患者家属；
2) 护理人力配置不足，患者人数过多，频繁手术，护理工作量大；
3) 病房人员杂乱，文化不一，不配合护士的工作。
7、病区管理组：
董文娟：
1) 个别护士自律性差，没有规范自己的护士形象；
2) 护士管理松散，个别护士上班没有纪律。
3) 次日药品种类增多，标识没有及时补上；
4) 陪护探视制度未落实；
5) 治疗室管理差，部分护士缺乏共同维护的意识。
五、改进措施
1、新病人入院时，责任护士需详细向患者及家属告知住院须知里的各项规章制度，取得其配合；
2、每日晨间护理时做好病房设施检查，发现问题，及时解决；
3、严抓身份识别，手术患者入手术室前责任护士必须确认患者腕带信息是否相符；
4、开展基础护理讲座，强化基础护理意识，建立健全基础护理工作制度,狠抓落实.责任护士每日监控追踪,具体落实到人到床；责任组长评价基础护理效果并指导、考核；每周一为科室基础护理日；护士长、基础护理质控员则能通过数据反映日常基础护理工作量,使“软指标”变为有据可查 ,强化护士完成基础护理的自觉性与主动性，科学合理排班,高效利用人力资源全面落实基础护理工作；
5、记录患者病情变化时需真实掌握患者病情，如有虚假严厉处罚，对年资低护士进行护理文书培训，质控员加强督查；
6、对开启使用药品却不做标识的护士予以严惩，禁止在冰箱放私人物品，发现严惩；
7、创造更多的机会，加强健康教育相关知识的培训，提高健康教育的技能，护理人员要“因人而宜”，针对不同的病人制定不同的宣教方式；
8、班班严密记录患者情况，下一班有责任检查上一班的记录完成情况，如有问题，责任由上一班和当班共同负责；
9、严谨健康教育培训考核，不弄虚作假，持续考核，直至要求所有护理人员掌握专科知识；
10、护士长不定期加强检查护士及患者对制度的熟悉程度；
11、责任护士每日认真检查患者手腕带信息，如有问题及时纠正，加强宣教，向病人解释手腕带的作用，对没有佩戴腕带的患者拒绝治疗护理；
12、重点加强危重患者及家属的健康教育，责任护士结合对方的文化接受能力采用多样化的宣教方式，确保患者及家属信息接受到位；
13、落实围手术期护理，把时间留给患者；
14、严格要求使用一次性医疗用品时注明开启时间、责任人，夜班护士整理治疗室、换药室的同时检查医疗用品，及时丢弃过期产品。
六、护士长总结
护士长袁群慧：大家对这个月存在的几个比较突出的问题进行了原因分析，也提出了改进措施，本月的质控检查有所进步，源于本月质控管理力度加大，下月继续加强，下个月重点危重/I级护理管理、基础护理、健康教育管理。
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