医保局工作总结

2021年XX县医疗保障局工作总结

今年以来，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和上级业务部门的精心指导下，围绕全覆盖、保基本、多层次、可持续等目标，完善多层次医疗保障体系，参保人数稳定上升，基金运行总体平稳，对增进市民健康福祉、促进社会公平、维护社会稳定发挥了重要作用。

一、基金运行情况

（一）城乡居民医疗保险。2021年城乡居民参保27.2267万人，参保率为95.6%。全县脱贫人口和监测对象67606人、城乡低保对象21584人、特困人员1690人、优抚对象341人、重度残疾人1754人全部参加城乡居民基本医疗保险和大病保险，参保率达100%。参保收入19149.25万元（860元/人计算）。2020年底账面累计结余6454.78万元，其中家庭账户结余1852.22万元。2021年1-10月实际支出21260.91万元（其中新冠肺炎疫苗支出2730.12万元）。

（二）职工医疗保险。2021年职工医疗参保人数为17566人，其中单位在职工人员11018人，单位离退休（伤残军人）人员6548人（改制企业2840人）。截至10月底征缴基本医疗保险基金6182.97万元，个人账户本年划入2194.12万元。2021年1-10月总支出6104.31万元（其中个人账户支出2855.73万元，累计结余14022.93万元）；个人账户结余6117.93万元。

（三）医疗救助工作情况。一是确保特殊人员100%参保。全县脱贫人口64568人全部完成参保；全县特殊人群参保补助1430.42万元，政策落实率100%。二是落实补偿政策。截至10月15日，全县脱贫人口（含农村低保）享受住院待遇19179人次，住院率高达28.37%，总医疗费用1227.4万元，多重保障补偿1087.38万元，补偿比例为88.59%。（其中：县域内住院13592人次，总医疗费用4773.4万元，多重保障补偿4254.19万元，补偿比例为89.12%；县域外住院5587人次，总医疗费用7500.64万元，多重保障补偿6619.62万元，补偿比例为88.25%。）三是确保各项扶贫医疗补助政策一站式到位。已落实脱贫人口64568人、农村低保户17158人、特困人员1942人、优抚对象341人、贫困残疾人1754人全部参保，部门和财政补助按政策已全部落实到位。

二、工作开展情况

（一）坚持党建统领，扎实推动队伍全面建设。一是扎实开展党史学习教育。把开展党史学习教育作为贯穿全年的一项重大政治任务，做到一周一安排，一月一计划。通过“多维度”全员学、“多形式”促进学、“沉浸式”深入学，营造党史学习教育浓厚氛围。开展“学党史、悟思想、办实事、开新局”、“听党话、感党恩、跟党走”等系列活动，将党史学习教育成效转化为为民服务实践。二是扎实推进“清廉医保”建设。落实好廉政风险排查和防范化解，对苗头性、隐患性问题早发现、早提醒、早处理。顺利完成县委巡察组巡察整改工作，深入开展检视剖析和问题整改，把巡察整改成果转化为推动事业发展的强劲动力，推进医疗保障各项工作快速健康发展。三是扎实开展三服务活动。常态化开展“三服务”活动（服务企业、服务群众、服务基层），紧盯群众“急难愁盼”问题，深入两定医药机构和乡镇（社区）访民情、解民忧、聚民心。

（二）坚持为民惠民，逐步提高医疗保障待遇。一是抓实州级统筹。积极配合协同推进基本医疗保险州级统筹，全面梳理分析我县政策的客观性和特殊性，主动和州医保局沟通、衔接，确保各项工作稳妥推进。二是抓好乡村振兴工作。深化医疗救助精准服务、精细管理，健全高额费用患者负担监测预警机制。加强与乡村振兴局、民政等部门信息共享，提高医疗救助数据的精准性。督促定点医疗机构规范转诊、合理诊疗，减轻困难群众个人负担，逐步提高参保群众医疗保障待遇水平。

（三）坚持守牢红线，切实维护医保基金安全。一是全面部署集中宣传月工作。以集中宣传月活动为契机，组织开展“一次全员培训会、一次医疗机构警示约谈会、媒介多载体宣传”等活动，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是扎实开展医保基金监督检查。全县定点医药机构全面自查申请退回基金108012.34元；州内交叉检查共检查定点医疗机构6家、定点药店5家，共涉及医保资金20945.72元，目前正在查处中；日常稽核共检查定点医疗机构21家，检查覆盖率100%，限期整改19家，追回本金222077元，拒付资金390188元；共检查定点药店47家，检查覆盖率100%，约谈7家，暂停医保7家，追回本金16800元，行政罚款34800元。

（四）坚持利民便民，稳步提升医保服务效能。一是推进医保政务服务“一网通办”。对照医保政务服务清单，编制医保服务办事指南，依托“泸溪政务服务网”、“湘税社保”APP等，实现统一标准、统一平台，线上线下数据同源，开通医保政务服务事项“网上办”、“掌上办”，实现医保服务“一城办、一次办”。二是推进政务服务关联事项“一事联办”。与人社、公安等部门信息联通，打通部门信息“孤岛”，实现社会保障卡申领等医保业务“一事联办”服务，实现参保申报资料等“无申请兑现”。三是推进医保业务“一窗通办”。规范设置政务服务大厅综合窗口，推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的工作模式，实现医保业务“一窗通办”，为参保企业和群众提供方便、快捷、标准的无差别服务。四是推进医保电子凭证“一证通用”。全面推进医保电子凭证应用，方便群众就医购药，方便群众办理医保查询等业务，更好发挥“互联网+医保”便民惠民作用，不断为群众提供便捷、高效、安全的医保公共服务。

（五）坚持开拓创新，着力深化医保领域改革。一是2021年全面启动基本医疗保险和生育保险州级统筹。这项工作已纳入省对州县市政府目标管理考核和真抓实干效果评估考核内容。二是深化医保支付方式改革。根据基金收支和政策调整情况，合理确定医保基金支出增长率，完成医保基金总额预算指标调整。在深入开展医疗机构门诊实施运行情况调研的基础上，切实提高医共体抓医保基金提质增效的积极性。三是建立统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。

（六）便民服务创新工作情况。委托县内定点医疗机构承担城乡居民基本医疗保险特殊门诊相关事务性职责。2021年8月1日起，县医疗保障局将城乡居民基本医疗保险特殊门诊事务性工作委托县内定点医疗机构承办、管理。县内定点医疗机构承办县医疗保障局全县城乡居民基本医疗保险特殊门诊事务性审查工作，收集整理审核资料，建立工作台账，及时整理汇总，每月20—25日提交县医疗保障局审核。

该项举措的执行，实现了县乡两级特门事项办理有效对接，推进了让信息多走路百姓少跑腿“最多跑一次”改革，以科学合理、简便易行的管理服务模式为群众提供了优质便捷的医疗服务。

（七）适当调整已脱贫人口和农村低保人口住院报销比例。为确保我县医疗保障事业可持续发展，根据现阶段我县城乡居民医保基金支付情况、上级安排和政策要求，7月15日，县政府专题会议议定：将已脱贫人口和农村低保人口在县域内住院，医疗费用通过基本保险报销、大病保险报销、医疗救助补助等综合保障后实际报销比例由原来的90%下调为85%；将已脱贫人口和农村低保人口在县域外住院，医疗费用通过基本医疗保险报销、大病保险报销、医疗救助补助等综合保障后实际报销比例由原来的90%下调为80%。

三、存在的问题

（一）医保基金可持续性压力增大。一是省、州级就诊人次居高不下，外转诊率高；二是因受老龄化加剧、医疗消费需求增长、医药领域欺诈骗保和不规范使用医保基金等因素影响，我县医保基金支出持续增长；加之今年新冠肺炎疫苗费用从医保基金中列支，导致城居医保基金资金运行压力增大。

（二）医保信息平台运行不稳定。因医保系统并网国家信息平台，待遇政策统一、报销规范算法、参保人员信息核实、贯标接口改造等尚处于调试阶段，软件在运行中还存在诸多问题，给参保人员正常就医就诊、医疗保险经办工作开展带来一定的影响。

（三）医保监管力量薄弱与监管压力巨大之间的矛盾突出。医保基金监管线长面广，医保监管职能持续增加，且因欺诈骗保行为专业性、隐蔽性较强，涉及多个职能部门，监管任务艰巨，但我县无专职监管执法机构，医保监管人员严重不足。

四、下一步工作打算

（一）深化改革，增加群众获得感。完善多层次医保体系，落实待遇清单制度，探索全民补充医保制度；完善困难居民医疗救助制度，做好医疗救助与乡村振兴的有效衔接。

（二）惠民便民，增加群众幸福感。落实常态化疫情防控要求，全力做好新冠肺炎疫苗接种费用和核酸检测费用的支付保障工作；深化药品耗材集中采购和医药价格改革，让群众用上更多质优价廉的好药；推进经办服务数字化转型，提高医保公共服务水平，解决群众反映强烈的烦心事、操心事、揪心事。

（三）严管基金，增加群众安全感。实现按DRG（按病种付费）实际付费，推进县域紧密型医共体付费改革，提高医保基金使用绩效；落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，保持打击欺诈骗保行为的高压态势；推进智能监管、多部门联合执法、诚信体系建设，构建医保监管长效机制。

五、关于进一步完善困难群众医疗救助机制的建议

把维护群众利益、保障困难群众的基本生活权益作为出发点，以人为本，应救尽救。按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，大力支持医疗救助工作人员大胆履职、高效干事，全力做好困难群众医疗救助工作。延伸基层服务功能，提高主动发现、应急处置和快速救助能力，前移兜底保障关口，切实解决急难型救助个案问题，防止发生冲击社会道德和心理底线的事件。积极发挥医疗救助在助力乡村振兴中的兜底保障作用，确保困难群众“应救尽救”。

XX县医疗保障局

2021年12月