医疗保障局情况总结

【概述】

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【正文】

医疗保障局情况总结

2021年，在市委市政府的正确领导下，界首市医疗保障局紧紧围绕市委、市政府中心工作，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，狠抓队伍建设，以党建引领工作，落实医疗保障重大政策措施真抓实干成效明显，得到了上级部门的充分肯定，现将有关情况总结如下：

一、2021年工作总结

（一）中心工作开展情况

1.深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育。加强组织领导，制定警示教育工作方案，开展形式主义、官僚主义问题大排查，摸清问题底数，形成问题、任务、责任、时限“四清单”，并以太和医疗机构骗保问题为切入点，开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理。

2.扎实开展党史学习教育。通过微信新媒体线上学习，邀请党校讲师培训，党组书记上专题党课，开展集体学习、集体研讨，参观党史学习教育馆等方式，积极开展党史学习教育。

3.严格落实意识形态工作责任制。局党组严格落实党管意识形态原则，牢牢掌握意识形态工作领导权，通过深入宣传学习习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。同时通过医保局微信公众号每日推送“百年党史天天读”，扩大“四史”宣传教育范围，巩固壮大主流思想舆论。

4.强力推进党风廉政建设。加强理论学习，深化警示教育，开展“家生态”建设系列活动，党组书记上专题廉政党课，开展坚决抵制餐饮浪费狠刹违规公款吃喝专项整治活动，对照整治重点开展自查自纠，局党组书记与全体干部职工和分管财务的班子成员、办公室负责人、财务室负责人开展严禁公款吃喝的预警谈话。

（二）业务工作开展情况

1.提前谋划，圆满完成参保筹资。2021年，我市城乡居民医保参保总人数为694548人，按照常住人口612000人计算，参保率达113%，超额完成了上级医保部门参保率99%的要求。按照每人筹资 860元（其中个人筹资280元，各级财政计划补助580元）的标准，2021年我市城乡居民医保筹资总额为 5.97亿元，医保筹资工作质量居阜阳市前列。

2.细化管理，基金运行平稳高效。拟定2021年医保基金预算方案，强化预算约束机制，推进医共体体内二次预算，规范医共体体内、体间、体外结算。截止到10底，全市城乡居民医保基金共支付28450.17万元，其中基本医保累计支付40315.08万元，累计补偿人次1251802人次；大病保险累计支付5098.44万元，累计补偿人次17954人次；医疗救助专项资金支出2153.73万元，获益人次43110人次。 医保基金支出在合理区间，做到了以收定支，收支平衡，略有结余。

3.提升服务，推进医保系统行风建设 。成立以局主要负责同志为组长的行风建设领导小组，并制定工作方案。印发文件，明确各项医保业务工作的办理流程、受理条件、办事材料、办理地点等内容，细化到每个环节，形成闭环管理。积极推进信息共享、减证便民、提高效率，实现一站式结算，群众“最多跑一次”实现服务全覆盖。同时加强窗口规范化建设，严格落实一次性告知制、首问负责制，避免群众来回跑腿，推行微笑服务，通过专业服务用语和群众沟通，提高群众满意度。

4.积极创新，加快医保支付方式改革。积极配合阜阳市开展按病种分值付费（DIP）试点工作；开展中医适宜技术门诊按病种付费改革，将治疗路径清晰、治疗费用明确的中医适宜技术纳入门诊按病种付费范围，合理确定支付标准。通过调研论证，拟选定县级公立医疗机构中医适宜技术24种，乡镇医疗机构13种，作为界首市门诊中医适宜技术结算类型，向阜阳市医保局请示执行，切实减轻群众就医负担。

5.应保尽保，巩固脱贫攻坚成果。开展已脱贫建档立卡贫困人口参保排查，共排查未参保数据疑点1861人，劝交444人，参保率100%，实现应保尽保；建立返贫致贫风险预警机制，按月排查个人支付5000元以上脱贫人员和1万元以上普通居民，将符合条件的人员纳入返贫致贫风险预警名单管理，防止因病致贫返贫；继续执行贫困人口综合脱贫政策，2021年分类支助已脱贫建档立卡贫困人口参保36980人，代缴参保资金1035万元。截至到10月，脱贫建档立卡贫困人口医疗总费用10099.74万元，享受健康脱贫政策9334.09万元，其中：基本医保支付6952万元，大病保险支付646.98万元，医疗救助支付1231.09万元，“180”支付317.37万元，政府兜底186.65万元。

6.积极作为，推动集采药品落地惠民。组织实施国家集中带量采购药品以及高值耗材带量采购在我市落地实施，督促医疗机构优先采购、使用国家集采和省谈判的药品、高值耗材，进一步降低医保基金支出，惠及广大患者。

7.强化措施，提升医保基金监管效能。坚持医保基金监管工作全覆盖、常态化，维护医保基金安全。特别是太和县部分医疗机构欺诈骗保问题被媒体曝光后，我局采取有力措施，开展重点排查，有力地维护了医保基金的安全。一是成立以市委副书记为组长，市纪委监委、卫健、财政、审计、市场监管、公安等相关单位为成员的打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，加强对医保工作的领导；二是强化监管执法力量，成立副科级的界首市医疗保障基金安全监管事务中心；三是强化制度建设，建立完善监督检查机制、智能监控机制、信用监管机制、医疗保障基金综合监管机制、医药卫生行业综合监管机制、社会监督机制、督导考核机制，切实加强医保基金监管工作；四是强化社会监督，通过社会公开招聘、单位邀请，聘任媒体人员、人大代表、政协委员、和群众代表16人作为市级医保基金社会义务监督员，通过乡镇街道推荐，确定159名村级监督员，在全市建立横向到边、纵向到底的医保基金监管网格化体系。

二、存在问题与挑战

一是随着城乡居民医保筹资标准的不断提高，参保群众个人筹资额度不断增加，特别是在脱贫攻坚完成后，部分稳定脱贫人员，不再享受政府资助参保，需个人缴纳参保费用，部分群众参保意愿降低，城乡居民医保筹资难度增大。

二是随着长三角一体化进程加快推进，我市居民来往江浙沪地区更加方便快捷，上海、南京等地的优质医疗资源将对我市形成虹吸效应，虽然我省居民省外就医的医保报销门槛较高，但是医保资金外流风险依然不断增加。

三是阜阳市深入推进区域总额预算下的按病种分值付费改革（DIP）,我市城乡居民医保资金将放入阜阳市医保基金总盘统筹使用，我市与其他拥有较高医疗技术资源的县区相比，在竞争吸纳医保资金时处于劣势地位，不利于我市医疗卫生水平的提升。

四是医保信息化水平不高，医保基金监管手段较为落后，在医保基金监管中大数据手段应用还不够，监管智能化水平不高，医保智能监控系统建设进度缓慢。

三、2022年工作计划

（一）强化党建引领。完善党建工作机制，充实加强党建力量，由党组定期听取党建工作汇报，加强组织协调、工作指导和督促检查，进一步推动党建工作任务落实；进一步树立以人为本的理念，要从群众的根本利益出发，管好群众的“救命钱”，充分发挥党组织核心领导作用和政治核心作用，保证医保工作平稳有序开展。

（二）创新监管方式。根据工作新情况研究新方法，推进医保智能监管工程立项，推广医保智能监管试点至全市所有协议管理机构。全面升级智能监管系统，变住院、门诊违规诊疗行为事后审核处罚为事前、事中审核提醒预防；建立实时监控中心，解决办公场所问题，利用脸谱识别等技术，实时监控、智能分析，及时掌握“欺诈骗保”证据，严防“欺诈骗保”行为发生。

（三）完善基金安全机制。在严格执行按人头付费总额预算的基础上，推进体内二次预算。完善医保基金预算约束机制、医保基金预算执行公开平等协商机制、医保监管机制、医患恶意联合无效治疗预防机制、联动机制、宏观指标管理制度、病历审核制度等各项工作机制，确保基金安全有效运行。

（四）巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接 。将贫困人口综合医疗保障政策调整回归到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度内，防止因病致贫返贫。

（五）常态化开展打击“欺诈骗保”飞行检查。组织人员对协议医药机构开展检查全覆盖，运用信用评价结果，对信用评价较低的医药机构加大检查频次，结合医保医师协议管理，既处理事，也处理人。

（六）严格执行医保协议医师管理办法。规范记录医保协议医师违规行为记分，用好积分制，同时加强定点医药机构政策培训及职业道德培训，提高医护人员维护基金安全意识。

（七）加强医保政策宣传。多渠道多部门联合形成宣传合力，坚持正面宣传，重点宣传打击欺诈骗保的成效，以及围绕提高群众筹资积极性的典型案例的宣传，尤其是花费基金较多、享受医保实惠的大病、重病人员的典型宣传。

（八）加强人才培养。充分利用好现有编制资源，补充医学、管理等专业人才，努力探索监管方式，提升监管水平。