医疗保障局2019年度工作总结及2020年重点工作

【概述】

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【正文】

一年来，我局在盟委、行署的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记考察内蒙古的重要讲话精神，认真贯彻落实盟委、行署和区局关于医疗保障工作的各项决策部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕守住医保基金安全这条主线，边组建、边工作、边完善，不断在健全医保制度、加强基金监管、做实医保扶贫、加快支付方式改革等重点工作上持续用力，圆满承办了自治区医疗保障局组建后的第一次全区医疗保障工作现场会，被国家医保局确定为医保基金监管方式创新试点地区，各项工作均取得了优良成绩，起步之年实现了开门红。

一、基本情况

2019年,全盟参加基本医疗保险138.9万人，全民参保率为96％，高于自治区95%的目标要求。其中城镇职工22.2万人,城乡居民参保116.7万人。城乡居民医疗保险实际缴费116.5万人，其中政府代缴19.45万人，均已完成年度参保扩面任务。

1-11月份，城镇职工基本医保基金收入81,432万元，其中统筹基金68,883万元，个人账户12,549万元。统筹基金支出46,007万元，当年结余22,876万元。城乡居民全年筹集基金90,882万元，用于购买大病保险、无责意外伤害保险支出10,603万元，1-11月份，基本医保基金支出74,734.6万元。

二、2019年重点工作完成情况

（一）稳步推进医疗保障制度建设

在盟委、行署的领导下，积极调整我盟医疗保障政策，持续完善医疗保障制度，稳步提升广大人民群众的医疗保障待遇水平。一是做实医保基金盟级统筹。进一步落实全盟城乡居民医保统一制度政策，医保基金实行统一预决算、盟级统收统支，并纳入社会保障基金财政专户实行收支两条线管理，进一步确保了全盟基金安全稳定运行。二是扩大慢病保障范围。新增强直性脊柱炎、扩张性心肌病、帕金森病、银屑病、肺动脉高压5种慢性病，纳入慢性病管理的病种达到32种；进一步规范和加强门诊慢性病管理，建立健全准入、退出管理机制，切实保障门诊慢性病患者权益。三是提高城乡居民医疗保障待遇。出台《兴安盟城乡居民医疗保险制度实施办法》，进一步完善城乡居民医疗待遇保障；将我盟采取药物治疗的城乡居民高血压糖尿病患者纳入门诊报销范畴，加强门诊用药保障，“两病”患者已享受待遇；将城乡居民医保人均财政补助标准增加30元，其中15元用于购买大病保险，提高了基本医保和大病保险保障能力。四是提高传染病患者保障水平。将门诊慢性病管理的结核病中耐药结核病年度支付限额提高至5000元；结核病、耐药结核病、布氏杆菌病门诊检查、检验的必要费用纳入门诊慢性病支付范围；延长平均住院日至60天；适当调整医保慢病用药目录，扩大传染病门诊用药保障范围，切实减轻了患者医疗费用负担。五是完成医疗服务项目价格目录切换。圆满完成了2018修订版医疗服务项目价格目录切换工作，全面取消了耗材加成，提升了医疗机构劳务价值，医疗机构收入结构趋向科学合理。

（二）千方百计确保基金收支平衡

面对城乡居民医保基金连续多年超支运行的严峻形势，我局自成立伊始就全力以赴紧盯医保基金运行趋势，采取调整健康扶贫政策、强化医疗服务协议管理、开展基金安全专项治理等一系列组合拳，想法设法扭转了基金超支运行的不利局面，下半年，城乡居民医保基金支出已呈明显下降趋势，基金支出快速增长势头得到有效遏制，目前基金运行基本平稳。一是分析基金运行趋势。建立了全盟医疗保障基金分析月报告制度，按月、按季、按年开展基金运行分析，运行分析重点聚焦医保基金不合理增长的分析研判，研究制定切实可行的措施举措。目前，已向盟行署呈报基金分析快报7期、报告10期。二是严格执行协议管理。全盟236家定点医疗机构均与各级医保经办机构签订医疗服务协议，盟本级经办机构按月按总额预算给各定点医疗机构拨付医保基金，年底清算后，对于旗县市基金超支部分，由盟旗两级按支付方式改革方案分级负担。三是严控医疗费用不合理增长。联合卫健部门印发控制医疗费用不合理增长、明确二三级医疗机构次均费用限额等多个通知，严控医疗机构次均费用、药占比、基本药物使用率等重点指标。四是积极开展调查研究。主要领导亲自带队多次赴各旗县市基层卫生院、二三级医疗机构及贫困患者家中进行工作调研，重点了解医保政策执行情况，听取医疗机构意见建议，共同商讨对策办法，确保了医保基金安全稳定运行。

（三）高压态势打击欺诈骗保行为

兴安盟被列为“国家级医保基金监管方式创新试点地区”，任务为期2年。今年，面对医疗机构违规服务行为日趋严重、医保基金支出居高不下的严峻局面，我局持续在堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑上下功夫，不断创新基金监管方式，始终保持了对欺诈骗保行为打击的高压态势。一是集中力量开展专项治理。制定医疗保障基金专项治理工作方案，启动为期7个月、分四个阶段的医保基金专项治理行动。行动期间，各旗县市共自查定点医药机构1977家，暂停医保协议21家，查实医疗服务违规行为575例，追回资金70.26万元，其中医保基金15.96万元。我局和盟卫健部门组成两个联合检查组，集中对全盟二级以上定点医疗机构进行全面检查，对旗县市自查查实的违法违规案例进行抽查复查。两个检查组共检查定点医院19家，查实医疗服务违规行为140例，拒付医保基金853.39万元万元。二是努力提升监管能力。通过组建盟医疗保障信息中心提升基金监管能力、建设智能监控系统加强线上违规审核、聘请法律顾问提供基金监管法律指导等方式，不断完善医保基金监管体系建设，充实监管队伍力量，创新监管方式方法，探索出了一条符合我盟实情且行之有效的基金监管之路。三是加强基金监管培训。举办全盟医疗保障系统集中培训班，聘请自治区医疗保障局、盟党校及律师事务所4名专家对120余人进行集中授课，重点提升全盟医疗保障系统工作人员的基金监管政策水平和业务能力，确保圆满完成医保基金监管方式创新试点工作。

（四）集中力量持续抓好医保扶贫

我局今年将医保扶贫作为全年一项重要政治任务来抓，盟旗两级医疗保障部门坚决落实好党中央关于医保扶贫的各项决策部署，针对专项巡视和成效考核、督查调研反馈的各类问题，做到了立行立改，持续整改，坚决完成好各项医保扶贫任务。一是细化健康扶贫政策。我局代盟委行署起草了《进一步明确兴安盟健康扶贫相关政策》，联合有关部门出台了具体实施办法，增强了对旗县市操作的指导。此次健康扶贫新旧政策过渡比较平稳，有效缓解了基金超支运行的压力，收到了预期效果。二是完善医保系统功能。根据健康扶贫政策调整及扶贫系统人员动态管理等情况，及时调整城乡居民医保信息系统，完善软件内人员信息修改、变更等模块，更新建档立卡及农村牧区五保、低保贫困人员的身份认证、流程报销及比例，确保各项报销按照新的医保政策执行。三是建立数据共享机制。定期将贫困人员住院信息及数据按时传送扶贫办、卫健委、保险公司等业务单位，实行数据共享，助力健康扶贫政策落地落实。四是加大政策宣传力度。与卫健、扶贫等部门一起组织基层工作力量，深入基层卫生院和贫困户家中面对面宣传医保新政策，有效防止出现“悬崖效应”，避免了引发质疑和误读。五是统筹推进扶贫进度。组织召开全盟医保扶贫工作现场推进会，对攻坚期的医保扶贫工作进行再动员、再部署、再强化，确保了各级医疗保障部门能以攻城拔寨的决心和意志抓好、落实好医保扶贫任务。六是全力确保应保尽保。针对盟扶贫部门7月份动态调整后出现的213名2019年建档立卡人员未参保情况，因2019年缴费期已过，我局积极与各旗县市协调，由各旗县市出资代缴，目前199人已完成缴费，进行了系统标识。其他14人如生病住院，相关旗县政府承诺出资解决药费报销问题，不会因病返贫。2019年,全盟建档立卡贫困人口共计95,444人。1-11月份，建档立卡人员就诊121,372人次，医保基金支出17,457.3万元，占全部基金支出21.73%，其中：住院29,482人次，基本医保支出14,081.8万元；门诊慢病43,699人次，基本医保支出2,860.6万元；门诊统筹48,191人次，基本医保支出514.9万元。

（五）巩固成果完善药品集中采购

为助推我盟“三医联动”改革向纵深发展，结合我盟实际，进一步完善药品集中采购新机制，探索药品集中采购新方式，确保了百姓购药价格大幅下降，实现了打造“药采集中采购升级版”年度目标。2019年1-11月份，药品集中采购平台共采购药品金额已达6.66亿元，与去年同期相比增加2.07亿元，采购价格较原自治区平台采购价格总体下降20%，大输液采购价格总体下降11%，节约购药资金近1亿元。一是持续加大药品集中采购。积极与医疗机构协商签订药品集中采购协议，实现全盟3个三级、25个二级、95个一级医疗机构全部在盟药采平台上采购药品；对辅助用药的使用进行重点监控，停止和限制使用55种辅助药品，同时还降低部分辅助药品价格；与16家配送企业重新签订药品配送合同，保证药品配送时间和医疗机构用药需求；选择我盟两家企业进行毒、麻、精、放等特殊药品、急救药品的配送，并对药品的价格进行实时动态观测和调整；医疗机构因特殊情况，急需自治区和盟采购未挂网药品时，可以通过备案，在线下自主协商采购。进一步贯彻执行药品采购“两票制”，医疗机构、经办单位结算药款均以两票信息为准；与药品配送企业座谈交流，梳理药品集中采购过程中的堵点、难点，研究切实可行的举措办法，打造我盟药品集中采购升级版。二是努力推进“4+7”集中药品采购。推进25种国家“4+7”集中采购药品在我盟落地，目前已完成全盟123家公立医疗机构25种药品2018年实际采购量的统计上报工作，待自治区方案印发后，及时将“4+7”药品中标生产企业纳入“兴安盟公立医疗机构药品集中采购平台”，平稳妥善地完成好“4+7”药品的集采工作。定点民营医院通过动员，目前已有2家同意参加“4+7”药品集采工作。

（六）优化环境提升管理服务水平

我局重点将提升医保经办服务能力作为落实“放管服”的一项重要举措，持续强化经办能力、简化办事流程，使民生服务更加方便快捷。一是创新医保结算方式。制作医保报销一次性告知单，推行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式、一窗口、一单制结算”工作模式，做到了门好进、脸好看、事也好办。二是加强机构能力建设。原盟医疗保险资金管理局更名为“盟医疗保险服务中心”，重点提升了医保经办服务能力，新增“盟医疗保障信息中心”，重点加强了医保基金监管能力。三是简化慢病备案流程。针对群众反映门诊慢性病审核、年检路程远、手续繁琐的问题，责成医保中心将门诊慢性病审批备案由患者自行备案改为由医疗机构备案，实现了“审批、备案、报销”只进一扇门办理。四是规范异地就医管理。取消了提交定点医疗机构转院审批单和长期异地居住人员单位、社区、经办机构、定点医疗机构的签字盖章等审批程序；开通了内蒙古12333网站、手机“内蒙古12333”APP等多种网上备案服务渠道,真正做到了让信息多跑路，群众少跑腿。

（七）多措并举抓好城乡居民医保基金征缴

全盟2020年城乡居民医保基金征缴工作已于9月1日全面启动，确定2020年度我盟城乡居民医疗保险个人缴费标准为300元，四级财政补助550元，财政补助和个人缴费比例降到1.8:1，到达了国家和自治区要求2:1以下的标准。一是统筹部署基金征缴。我局与盟税务局联合召开调度会议，统筹安排部署各职能单位基金征缴工作；各旗县市相继召开本地区协调会，制定切实可行的基金征缴方案，多措并举推进基金征缴。二是加强医保缴费宣传。重点利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，结合实际进行线上宣传；在人员密集场所张贴宣传海报、发放宣传资料等方式进行现场宣传，扩大百姓医保政策知晓度。三是创新医保缴费举措。乌兰浩特市率先在全市推行手机自助缴纳医保费服务，科右前旗联合税务、财政、信用社等部门实行保费在“财政惠民一卡通”上一次性划转，既方便了偏远地区群众缴费，又有效提高了基金征缴速度。截至2019年11月末，全盟2020年城乡居民医保缴费200,202人，征缴基金6,006.1万元。

（八）政治引领抓好党建和党风廉政建设

以第二批“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，将整治医疗保障领域侵害群众利益问题作为强化党建和党风廉政建设的突破口，不断加强党建和党风廉政建设。一是抓纪律规矩。制定《党组议事决策制度》和《重大事项请示报告制度》，坚持严字当头、实处着手，把小节、守底线，有效防止了各种潜移默化的腐蚀。以扎赉特旗医疗保险管理中心出纳员套取国家公务员医疗补助资金进行网上赌博事件为警示，迅速开展内部资金支出管理整顿，建章立制，并对各旗县市进行督导检查，切实加强了医保基金的安全管理。二是抓学习教育。按照“不忘初心、牢记使命”主题教育总体安排部署，将学习、调研、检视、整改贯穿党建工作全过程，开展集中学习研讨、向社区党建活动中心捐书、参观“一馆三址”、开展“忆初心、明使命”和领导讲党课、举行“12.4”宪法宣誓、召开民主生活会等活动。三是抓学做结合。积极开展医疗保障系统扫黑除恶、整治“形式主义、官僚主义”和“四官”问题、整治漠视侵害群众利益问题等专项行动，制定工作方案，成立领导小组，细化责任分工，强化责任落实，切实将党风廉政建设融入到实际工作中。

三、2020年工作初步安排

（一）加强医保基金监管。按照医保基金监管方式创新试点工作总体部署，在创新工作上下功夫，重点加强全盟医保执法体系建设，大力开展医保专业知识培训，尽快提升队伍的专业监管素质；督促医疗机构成立内部控费机构，控制医疗费用不合理增长，避免过度检查、过度诊疗；继续保持打击欺诈骗保的高压态势，积极争取卫健、市场监管、公安等有关部门支持，推动形成多部门综合监管的有效机制，实现对所有定点医疗机构监管的全覆盖。

（二）完成好医保扶贫任务。按照国家和自治区医疗保障局《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》要求，着力推动医保扶贫保障措施从多重保障向基本医保、大病保险和医疗救助三重保障过渡，力争到2020年底，我盟农村牧区贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重保障。

（三）推进医保支付方式改革。继续全面推行总额预算付费管理下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，不断完善总额预算付费管理实施方案，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，加强和引导定点医疗机构由被动管理向主动管理转变。同时，也要强化医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，稳步扩大按病种付费的结算病例和结算金额。

（四）进一步推动药品集中采购。按照国家和自治区药品招标采购相关政策，不断巩固和完善我盟药品集中采购工作方案和政策，逐步扩大药品支付标准范围，继续打造药品集中采购升级版。重点要做好国家谈判“4+7”药品在我盟的平稳落地，让全盟广大人民群众尽快享受到国家药采改革的红利。

（五）加强党建和党风廉政建设。坚持以政治建设为统领，以加强和改进党的思想、组织、作风建设和党风廉政建设为切入点，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，不断提高机关人员政治素质和业务能力，持续强化机关作风建设，切实抓好党风廉政建设，统筹推进医疗保障系统党建工作。