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事故调查报告 篇一
XXX:
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
(1) 生产过程;状态
(2) 事故中的当事人的行为、语言表述
(3) 事故状态
(4) 事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
(1) 救援过程
(2) 抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的原因和事故性质
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
(二) 事故性质
1、是否为责任事故
2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
六、今后的防范和整改措施建议
附:
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括:
(1)企业提供资料的复印件 (2)现场照片 (3)现场示意图 (4)笔录复印件 (5)行政处罚的法律文书 (6)刑事处罚的法律文书 (7)罚款收据复印件 (8)行政处分的复印件 (9)党内处分的复印件 (10)其它需要提交的有关材料等。
XXX
20xx年X月XX日
安全事故调查报告 篇二
摘要:
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:
土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1、事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2、项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3、铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1、建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2、总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3、分包单位:
(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4、监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5、监管部主管部门:国家安全生产监督管理总局
6、项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2、施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,原施工计划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3、对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4、“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5、地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1、施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2、土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1、坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2、开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
事故调查报告 篇三
一、事故发生单位概况
企业详细名称:ABC有限公司
地址:XX市XX区路X号
经济类型:
行业分类:参考GB/T4754-20xx
隶属关系:
直接主管部门:
组织机构代码:X
法定代表人:
从业人员总数:X人
企业规模:
联系人:
联系电话:
二、事故概况
事故地点:ABC有限公司X厂房生产线机械
事故发生时间:20xx年X月日时分
事故类别:
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:天
事故原因:
三、人员伤亡情况:死亡人、重伤X人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情况
男/女高中合同XX年
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
XX日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元):XX万元
(1)直接经济损失(万元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
20xx年X月XX日
事故调查报告 篇四
一、发生事故的单位名称:
xx
二、发生事故的时间:
20xx年8月18日上午11:30左右
地点:AT33井
事故类别:设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况:
事故经过:
20xx年8月17日10:00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子,10:20将4#柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况:
型号:G12V190PZL-3/O生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:L04-11-1088生产日期:20xx年12月第一次大修时间:20xx年5月大修编号:20080507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况:
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况:
缸套、活塞一副:
20xx型柴油机机体一部:
修理费用:
五、事故原因分析:
1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。
六、事故性质:
检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分:
八、事故处理建议:
九、事故教训及防范措施:
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。
事故调查报告 篇五
一:事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故发生地点:XX车间岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:天
伤亡人员情况:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
事故调查报告 篇六
1.工程名称: 于家务乡乡中心A01地块
2.事故发生时间:20xx年08月 27日9:00
3.事故类别:物体打击
4.事故级别:轻微伤害
5.事故详细经过:
装容器平稳着陆后,木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来,信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离,就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上,后送医院拍片检查,医生诊断,没有造成过大伤害。
6.事故原因分析:信号工操作时注意力不集中,思想麻痹,安全意识不强
7、事故的处理和预防事故重复发生的措施:
8、本项目部根据本次事故,提出整改措施
1)加强工人的安全教育
2)整改各项安全防护设施
3)加强安全防护巡查工作
4)当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训
5)经公司决定对本项目部相关人员进行处罚,决定对项目经理吴宝成处罚500元,对生产经理李志起处罚500元,对现场安全员侯友茹处罚500元,对劳务施工单位处罚5000元,对劳务队长处罚1000元, 违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业,给予处罚500元。
6)对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训,绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患
7)项目部全体管理人员进行自检,谁的责任谁承担,加强安全意识及安全管理,把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。
9、参加调查人员:东兴建设有限责任公司于家务项目部
事故调查报告 篇七
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位 地 址:xx市xx区
2、经 济 类 型:股份有限公司 国民经济行业:机械制造
3、隶 属 关 系:xx
4、事故发生时间:x年x月x日x时x分
5、事 故 地 点: x x厂房内
6、事 故 类 别:
7、事 故 原 因:x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
8、本次事故损失工作日总数:2500 10、本次事故经济损失:5万元 其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因: 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x 有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
事故发生经过 篇八
事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。
事故调查报告 篇九
2010年9月12日(星期天)上午10点50分左右,xx学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100。00元。
一、学校概况
xxx学校位于xx区xx镇xx村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。
学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体(食堂于2009年已停业),砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00———18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。
二、事故经过
9月12日(星期天)午10时左右,作业人员xxx将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是xxx引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员李xx,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2KG:两瓶4KG),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。
三、事故损失
茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人,因而,本次事故中无人员伤亡。
茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是李xx的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。
2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但李xx身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。
3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,李xx自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工,文化水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工李xx的安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。
五、事故教训和今后的防范措施
尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:
1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。
2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。
3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。
事故调查报告 篇十
各县(市、区)安委会,市各有关部门和单位:
20xx年3月10日上午11时10分左右,位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故,造成6人死亡,3人受伤,直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定,这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日,经省安委会办公室审核,市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情况
江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日,地址位于阜宁经济开发区花园路68号,法定代表人罗虹,注册资本5000万元,一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元,占地203亩,新增建筑面积94740平方米,建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。
20xx年11月13日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》,建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前,阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程,双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。
在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时,由于3号厂房高度较高,采用活动脚手架方式施工会投入较大,故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台,采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右,孙文亮等人在安装结束后,准备将吊篮钢平台下降至地面,当钢平台从作业面下降约1.5米时,该平台东北角提升钢丝绳突然断裂,造成钢平台失稳,随后西北角提升钢丝绳断裂,使吊篮北端坠落,在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下,南侧两根提升钢丝绳相继断裂,致使9名施工人员坠落,吊篮钢平台呈180度倾覆于地面,部分人员被压在钢平台下。
二、事故原因
直接原因:一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台;二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准;三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理;四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。
间接原因:一是建筑工程层层转包非法分包,现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军,施工现场违章作业,野蛮施工;二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程,非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱,未落实安全生产责任制,未进行安全生产检查,施工现场无人监管;三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查,对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改,未要求施工单位暂时停止施工,未及时向有关主管部门报告;四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。
三、对相关部门和单位人员责任追究情况
根据市政府批复的意见,依照有关规定,对18名事故责任人员作出严肃处理,其中1名责任人在事故中死亡,免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理,12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚,2名责任人给予诫勉谈话(具体处理情况见附件)。市安监局依据有关规定,对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚;市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日,对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时,责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。
四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求
(一)全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,牢固树立安全发展的理念,正确处理好经济发展与安全生产的关系,切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求,认真履行安全生产职责,切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。
(二)切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序,严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育,未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理,特种作业人员无证不得上岗作业。
(三)迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程,严格施工现场安全管理,杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际,认真开展安全生产大检查,对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患,必须迅速落实整改人员、资金、措施,在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求,认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施,对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程,必须制定专项施工方案,落实安全防护措施,确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理,严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案,定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况,及时制止违规施工作业。
(四)强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责,加强对建设工程监管力度,对不具备施工安全条件,未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动,加大执法力度,严厉打击非法违法行为,不留死角,不漏盲点,对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。
(五)加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导,不断整顿和规范全市的建筑市场,针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题,在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查,认真排查事故隐患,强化安全管理措施,堵住安全管理漏洞,努力形成建筑市场安全管理长效机制,确保全市建筑行业安全生产形势稳定。
(六)扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔20xx〕40号)、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》(苏政发〔20xx〕136号)和市政府关于安全生产工作一系列文件精神,认真组织开展“安全生产年”各项活动,认真做好建筑安全生产专项整治工作,集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作,采取切实有效的措施,努力压降各类事故的发生,保持安全生产形势稳定,为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。
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