7.20郑州地铁事故反思

7.20郑州地铁事故反思

“总体是天灾，具体是人祸”，特别是郑州地铁应急处置不当，造成大量人员伤亡。

祸一，物的不安全状态。重大变更未审批，郑州地铁集团有限公司涉嫌擅自变更设计，为了物业开发将五龙口停车场运用库东移30米、地面布置调整为下沉1.973米布置，使停车场处于较深低洼地带，导致自然排水条件变差，不符合《地铁涉及规范》相关规定，属于重大涉及变更，但未按规定上报审批。同时，施工期间，又违反工程基本建设程序，对工程建设质量把关不严，围墙未按图做基础，在重大天灾面前不堪一击。

人祸二，管理上的缺陷。地铁领导应对突发事件反应迟滞，五龙口停车场多处临时围挡倒塌，地铁5号线多处进水的情况下，没有引起高度重视，地铁领导始终未能坐镇指挥，有效开展应急处置，2小时后才发布停运指令，整个过程都没有启动应急响应，说明郑州地铁整个应急体系存在严重的问题。

人祸三，人的不安全因素。一是调度指挥失当，在列车失电迫停后，乘客被困车厢一个多小时，严重延误了救援时机，是否可以在明确水位持续上升，接触网短时间内无法恢复供电的情况下，利用疏散平台及时疏散，减少人员伤亡；二是司机处于现场有利位置，方便在第一时间判断情况，给出符合现场条件的应急处置建议，特别是1个多小时的迫停，水位不断上升，不应死等命令，而是应积极的给出意见和建议。

二、讨论

1、突发事件面前是否存在不会为、不善为的问题？

我认为，“不会为、不善为”其实说的就是业务基础，是日常培训应该解决的问题，而此次事件暴露出一个更重要的问题是“不敢为”的问题，列车迫停区间一个多小时，面对不断增加的水位，领导在等什么、调度员在等什么、司机又在等什么，美其名曰逐级上报，实则推卸责任，说白了就是没有担当，不敢承担责任，才造成不可挽回的损失。因此，我认为调度员的培养最关键的是责任担当的培养。

三、生产方面存在的问题和整改措施

1、工作中形式主义时有发生，很多工作形式大于内容。比如，记录事件、故障需要填记日报系统、故障事件记录统计表、值班日志、日况，重复性工作，对生产起不到帮助作用。

措施：故障事件记录表完全覆盖了值班日志的内容，建议值班日志只记录未在故障事件记录表中记录的其他事件，避免重复性工作，提高工作效率。

2、偶尔有对规章制度、工作要求执行力不强、贯彻不到位的问题。如在调度命令发布方面，近期有一次拟令错误作废的情况，说明在工作中拟令、审核确认方面的工作中仍然存在不操心、不细心、虽然履行了双人确认，但均未发现错误，说明双人确认流于形式。

措施：严格执行双人确认制度，拟发调度命令前详细了解现场情况，听取有关人员意见，认真审核施工计划，做到发令有据可依。拟令时一人拟写一人审核，对目的、条件、过程、结果进行确认，确保拟令正确无误。发令后与受令人确认命令接收到位，如有错误及时取消前发调令并重新拟发，避免扩大影响。

3、工作中时有麻痹大意的情况。如在另一名调度员负责早上出车的情况下，作为监控调度员，对出车过程中的安全风险点盯控不足，没有起到监督、确认的作用。早高峰回场车，因处于交接班时间，也偶尔有盯控不力的情况。

措施：严格落实各项工作制度，在关键时段提高注意力，加强盯控，确保重点时段的行车安全