呼吸机使用说明书

机械通气（这里指正压通气）可通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。

一、适应证

1、 阻塞性通气功能障碍：COPD急性发作、哮喘急性发作等。

2、 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、弥漫性肺间质纤维化、胸廓畸形等。

3、 肺实质病变：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎、心源性肺水肿等。

4、 呼吸停止

二、禁忌证

1、随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌证。

2、相对禁忌证主要为：气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者；严重肺出血；肺大泡；急性心肌梗塞。

三、常用通气模式及参数

1、控制通气（CV）：由呼吸机控制通气的频率（f）、潮气量（VT）和吸呼时间比（I:E）。

2、辅助通气（AV）：靠患者触发，呼吸机以预设的参数提供通气。

3、辅助-控制通气（AV-CV）：通气由患者触发，以CV的预设频率保证最小通气量。

4、同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机间断对患者提供通气，间歇期间患者行自主呼吸。

5、压力支持通气（PSV）：患者自主吸气触发呼吸机以预设的压力（PS）进行通气支持。

四、并发症

机械通气的并发症主要与正压通气和建立有创人工气道有关。

1、 气压伤：表现为肺间质气肿、纵隔气肿、气胸等；

2、 血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降；

3、 呼吸机相关肺炎（VAP）；

4、 气管导管插入过浅至脱管，插入过深进入一侧主支气管；导管气囊压迫至气管-食管瘘；痰栓阻塞导管。

五、撤机和拔管

撤机前应基本去除呼吸衰竭病因，各重要脏器功能改善，纠正水电解质酸碱失衡。

以T型管、SIMV、PSV等方式逐渐撤机、拔管。

六、呼吸机参数及优势与不足

VCV：

1、VCV调节参数：

触发灵敏度（Trigger）：–0.5～–2 cmH2O

①我院急诊科呼吸机为压力触发，而非流量触发。

②设置于最灵敏但又不至于引起与病人用力无关的自发切换。

③设置的负值越大（如-5），触发灵敏度就越低，病人就需要更大的吸气用力以产生较大的压力来触发通气机，因此增加呼吸功。

④通常设置为低于呼气末压力2cmH2O

潮气量（VT）

通气频率（F）

吸呼比（I/E Ratio）1:2~3 1：1（ARDS）1:2.5~3 (COPD)

2、VCV的优势与不足

优势：能保证潮气量的供给

有利于呼吸肌休息

不足：易发生人机对抗

不利于呼吸肌锻练

气道峰压高

在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”

应用：中枢或外周驱动能力很差者

对心肺功能贮备较差者

3、VCV参数设置

吸入氧浓度（FiO2）:常用值< 45% ,>50%时警惕氧中毒

同步触发灵敏度（Trigger）： 一般置于-1～-3cmH2O

潮气量（VT）与通气频率（RR）

– VT与RR决定每分钟通气量（VE）

– 一般按6～8ml/Kg计

– 控制通气压力

– 常用频率范围12～20次/分

吸呼时比（I/E）

– 依通气、氧合、气道压等情况而定

– 常用值为1/2

– 若吸气时间>呼气时间，称反比通气

注意参数之间的相互影响

同步间歇指令通气—SIMV

1、设计思想：

间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气至完全撤机

2、SIMV调节参数：

– 触发灵敏度（Trigger）

– 潮气量（VT）

– 间歇通气频率（F）

– 吸呼比（I/E Ratio）

3、SIMV的优势与不足

优势：支持水平可调范围大（0～100％）

能保证一定的通气量

允许自主呼吸参与

不足：自主呼吸时不提供通气辅助

应用：具有一定的自主呼吸能力，向撤机过渡

压力支持通气—PSV

1、PSV是自主呼吸触发和维持吸气过程，呼吸机给予一定的压力辅助。

2、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力的影响，是目前最常用的通气模式。

3、优势：自主呼吸模式、人机协调性好

4、不足之处：

要求病人具有一定的自主呼吸能力

潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定

监测：潮气量，呼吸频率

附：各种通气模式的优缺点：

1、控制通气（CV）

定义：完全由通气机来控制通气的频率，潮气量和呼吸时间比。

特点：恰当应用可最大程度减少或完全替代病人的呼吸功。

缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用易致呼吸肌萎缩。

2、辅助—控制通气（A-CV）:

定义：结合AV和CV的特点，通气靠病人触发，并以CV的预防频率作为备用。

特点：当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。可保证每次通气的容量（或压力）。如触发敏感度和流量设置恰当，降低病人呼吸功。

缺点：如辅助频率过快，可致通气过度和发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。

3、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV):

定义：通气机按照指令，间歇对病人提供正压通气，间歇期间病人行自主呼吸。

特点：避免呼吸性碱中毒，降低平均气道压，避免病人呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，利于撤机。

缺点：自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力进行。频率设置过慢，可致疲劳，自主呼吸急促和高碳酸血症。老式通气机的按需阀消耗较多呼吸功。

4、压力支持通气（PSV）:

定义：病人吸气时，通气机提供一恒定的 气道正压帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。

特点：配合病人吸气流速需要，减少呼吸肌用力。可增加潮气量，减慢呼吸频率。人—机协调好，较舒适较低的Paw，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。

缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。PSV过高时引起呼气肌活动。

5、压力支持通气 + 同步间歇指令通气 （PSV+SIMV）：

定义：PSV和SIMV两种模式联合应用。

特点：保证最少的通气频率，以最低水平PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量。

缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒。

常见疾病通气模式选择：

COPD

1、 大多数情况下，决定气管插管的主要因素是病人的意识状态

2、 无论何时，只要可能，COPD病人就应该避免机器通气的一个理由是对气道分泌物清除的效果。

3、 明显的心血管不稳定通常也是机器通气的适应症

4、 使用辅助—控制通气or控制通气（CV）

5、 目前也提倡SIMV + PSV（5～7 cmH2O）

6、 PEEP通常应用于严重低氧血症，弥漫性肺疾病和肺容量减少的病人。

7、 有利于慢性呼吸衰竭病人撤机的替代方法是应用无创性通气。

8、 阻塞性通气功能障碍疾病：COPD、哮喘

n 低通气、慢频率、长呼气——降低气道压，有利于呼气

9、 COPD通气参数调节：

n 潮气量（VT）: 6 — 8 ml/kg

n 通气频率：12—20 次/分

n 吸呼比（I/E）: 1/3 — 1/2

n PEEP的调节：

控制通气：PEEP 6-8 cmH2O

辅助通气：PEEP 4-6 cmH2O

重症哮喘：

1、意识状态的改变是哮喘病人气管插管的常见指征！

2、使用辅助—控制通气or控制通气（CV）

3、目前也使用SIMV，但指令通气频率不能太低，以10～12次/min

4、危重型哮喘在应用SIMV时，没有必要也不应该提倡常规加用PEEP

5、策略：控制性低通气＋容许高碳酸血症

6、支气管哮喘通气策略：

n 低通气：潮气量6-8ml/kg

n 慢频率：10—15 次/分（每分钟通气量≦8-10L）

n 长呼气：吸呼比（I/E）1：3

n 镇静与肌松

n 合适PEEP:

控制通气：PEEP 0 cmH2O

辅助通气：合适PEEP

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征

1、机械通气的时机选择：ARDS患者应积极进行机械通气治疗。

2、 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30cmH2O

3、应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。

4、ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。

5、若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。

6、常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。

7、对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）。

8、对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。

9、在遵循同样的肺保护原则下,尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。

10、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征通气策略：

n 最初1~2小时小潮气量，应设置为6 ml/kg,

n 吸气末平台压< 30 cmH2O（若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O，就将潮气量降至4 ml/kg。）

n 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症。

(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。)

n 理想化PEEP： PEEP>5 cmH2O是防止呼气末肺泡萎陷的下限。

急性肺水肿

1、使用控制通气（CV）

2、目前也使用SIMV + PSV

3、常规加用Peep 5～10 cmH2O，不超过15 cmH2O

急性脑血管疾病：

2、 在创伤后早期，适当的机器通气，维持并保护呼吸功能。

3、 在保证病人氧合与有效通气的前提下，尽可能保留病人少量的自主呼吸，可采用SIMV 或配合PSV

3、尽可能减少或取消PEEP，以利于头颈部静脉回流，降低颅压。

4、调节潮气量（VT），使病人处于轻度呼碱状态【PaCO2 20～30mmHg】 （利于降低脑血流量）

附：上机指标

1、氧合指数：

2 为PaO2与吸入氧气浓度(FiO2)之比。正常值>400。

2 低氧血症时,PaO2/FiO2降低。

2 IO = PaO2/FiO2

2 正常值：400～500mmHg

2 反映机体的缺氧状态

2 ALI: 200mmHg < IO < 300mmHg

2 ARDS: IO<200

2、ARDS：

2 FiO2 >50% ，PaO2<60mmHg；

2 PaO2 >60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；

2 PaO2 >60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。

3、支气管哮喘：

PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：

2 以前曾气管插管者；

2 在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。

4、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：

2 合理氧疗条件下PaO2<35～45mmhg者；paco2>70～80 mmHg（需参考缓解期水平）者；

2 pH<7.20～7.25者。