毛发移植术知情同意书

尊敬的患者、患者家属或授权委托人：

您好！患者现患有（眉毛、睫毛缺损、秃发、脱发、发际线后移）疾病，需行毛发移植术，根据目前病情可选择以下方案：

1. FUE植发（微针）2. FUE植发（宝石刀）3.FUT植发

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行 治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：

1、有关手术的情况：

（1）由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果。

（2）美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常情况，应及时到医院就诊，以便进一步处理。

（3）如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

（4）人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

（5）存活率不能达到100%。

（6）其他不可预知的风险和意外。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

手术有损伤邻近病变部位重要神经、血管等风险。术后可能有肿胀、出血、血肿、感染及瘢痕等，恢复需要较长时间（数周~数月），需注意保持伤口干洁。

（1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样。

（2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

（3）瘢痕及色沉：手术部位可能遗留瘢痕或色素沉着，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测，瘢痕和色素大多会在一年左右消退但不会消失，个别患者可能出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

（4）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

（1）毛发移植需要以患者自体枕后区以及部分耳颞发际移行区域作为供区，提取毛囊区域会遗留细小点状瘢痕，比较隐蔽，但提取区域会感觉毛发密度降低；

（2）供发区术后需短期绷带加压，早期进行冲洗很有必要，需及时复诊；

（3）单位毛囊移植术因邻近口、鼻、眼等腔穴、头发或瘢痕位置，易被污染，有引起感染的风险；

（4）伤口感染甚至裂开，会造成伤口延期愈合、瘢痕增生以及移植术失败；

（5）手术部位在术后1-3月内会出现红色小丘疹，皮屑和皮肤色素改变；有些会有局部刺痛、麻木等感觉异常，这种现象会随时间逐步减退或好转；

（6）术后会出现移植毛发脱落现象，3-6月后逐渐有新生毛发萌出，1年左右达到比较自然的外观，有部分移植者不脱落而直接进入生长期；也有少数患者有延迟生长、毛发卷曲、粗细以及色泽深浅不一等现象；

（7）头皮油脂分泌较旺盛者，未经正规药物治疗直接进行手术者可能出现毛囊炎，引起毛囊坏死而影响毛发移植成活率，甚至导致整体移植失败，毛囊移植密度受影响；

（8）因供发区的密度和面积相对有限，毛发移植无法达到正常的毛发密度，只能达到接近正常的头皮覆盖率。

（9）供区毛发的粗细、色泽、质地以及方向等与受区的毛发很难完全一致，特别是眉毛、睫毛等轮廓区域，只能与其接近，无法做到完全一致，移植成活后，因毛发的生长仍有供区毛发特点，需多次修剪，定型；

（10）单位毛囊移植术较难做到密度和毛发方向和未脱发区域完全一致、均等和对称，受区毛发与供区之间会有所不同；

（11）一次移植数量有限，常不能满足要求，可能需多次移植才能达到较满意的外观，手术间隔至少为6个月左右；

（12）若移植受区的血供、弹性较差，移植后毛囊成活率较低；极个别患者术后有动静脉瘘的风险；

（13）对于瘢痕性秃发患者使用头皮扩张器作头皮瓣转移修复者，术区毛发方向可能与正常毛发方向不一致，修复后，仍会留有少量空隙，移植时可能需以某一方向为主而不能完全覆盖瘢痕性秃发区域，且有扩张器被损坏、排异反应以及感染、血肿等风险，而单位毛囊移植术的风险也可能增加；

（14）其他难以估计的意外。

我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

告知人签名： 签名日期：年 月 日

患方意见：

1．医务人员已告知我所选择的治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。

2．我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术/治疗带来的不良后果。

3．我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

4．我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。

5．我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

6．我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。

因此：我○同意 ○不同意行 治疗

患者签名：

患者家属或受托人签名： 与患者关系：

患者无法签名的原因：

签字日期：年 月 日