医院感染风险评估计划

一、风险项目

1、医院感染暴发

2、多重耐药菌感染

3、器械/操作相关医院感染：手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等

4、一次性无菌物品管理

5、医疗废物处置

6、职业防护

7、环境物表清洗消毒

二、管理计划

1、根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，结合我院实际情况，完善医院感染管理标准操作规程（SOP）和医院感染工作流程图。

2、院感办对全院重点部门、重点环节、重点人群与高危因素风险进行分析评估，制定管理与监测计划及管理措施。手术室、ICU、产房、消毒供应中心、内镜中心、血透中心、DSA、口腔科、新生儿病房等重点科室医院感染风险评估小组负责本科室风险评估、管理及自查。

3、规范风险管理流程，参与各重点科室开展风险评估，对高危因素制定控制措施，每月自查。院感办将风险管理纳入质控检查标准，每月进行督查。开展重点科室风险管理经验汇报与考评，对优秀科室给于奖励。

4、2018年重点检查多重耐药菌防控措施落实情况，科室对每个多重耐药菌病人进行登记，填写措施落实登记表，放入院感资料盒备查。院感办制定多重耐药菌控制措施落实督查表，对落实情况进行打分，不合格者与科室质控挂钩。

5、利用医院感染实时监控软件，监测符合基本病例判定标准的住院病人，判断预警病人感染情况，做到及时上报，及时处置，减少漏报。每季度对监测数据进行汇总分析，提出改进措施。

6、继续开展新生儿、ICU、多重耐药菌、Ⅰ类手术切口等目标性监测，由科内医务人员和院感专职人员共同完成，每月汇总、每季度分析监测结果，针对高危因素及时提出改进措施。

7、采用信息化管理，每月汇总分析各科分级菌检率，未达标的科室以质控反馈书的形式下发，要求科室分析原因，及时整改，菌检率未达标的科室与科主任考评、科室质控、监控医生考评、评优评先挂钩。

8、按计划对重点部门进行环境卫生学监测，包括：内镜、物表、透析液、工作人员手、消毒液等，不合格的项目以质控反馈单的形式下发，责任科室进行原因分析与整改。院感办对全院监测数据进行汇总分析，对监测不合格的部门进行原因分析，提出改进措施，动态监测。

9、按计划进行每季度消毒产品和一次性医疗用品索证，避免有漏检查品种。检查结果以反馈单形式下发到物流中心及设备处，存在问题及时整改。

10、由手卫生质控小组、院感质控小组、专职人员进行，对手卫生的执行率、正确率进行汇总分析，调查结果纳入各科综合目标考核。

11、开展多种形式的培训活动，1月份召开监控医生医院感染病例讨论会，利用医院感染病例讨论会开展监控医生培训，正确诊断、识别医院感染暴发，正确上报及处置。利用三级网络会议开展全员培训，提高医务人员对医院感染暴发的正确处置及多重耐药菌预防和控制能力。