医院卫生执法检查整改报告

卫生执法检查组专家反馈意见总结及整改报告

2011年6月30日，省卫生执法监督检查组专家对我院进行了认真、细致的检查，全院干部职工高度重视，及时安排部署，召开专题会议，对各位专家在检查中发现的问题及其意见和建议进行了整理，现将专家组检查意见和整改措施报告如下：

一、检查中存在的问题：

1.麻醉药物处方权管理混乱，无麻醉药物处方权的医生不能

开具麻醉药物；

2.麻醉处方必须是药师以上职称人员进行调配，并且医生和

司药人员签名要清晰；

3.麻醉处方没有按照有关要求按照日期编号登记；

4.各个科室储备的麻醉药物必须由药械科统一管理，科室要

有专人管理、登记；

5.处方书写不规范，有涂改无签名；

6.处方点评工作落实不到位，应每月进行点评并在全院通

报，要有相应的检查记录，医院应有相应的奖罚措施；

7.医疗垃圾废物处理不符合有关规定，应远离工作和生活

区，按照要求单独设置；

8.供应室：5月15日、6月11日两天的BD试验检测纸上有

水渍，但是，当班人员没有做相应记录，没有重新进行检测；

9.胃镜室：没有开展传染病上报工作，工作人员传染病知识

掌握欠佳，应加强培训并开展传染病上报工作；

10手术室：手术病人登记有缺项，剖腹产手术病人妊娠月份

记录不详。

11.眼科：温度监测q8h（要求q6h）,不合规定；

12.输血科：储存血液的冰箱没有定期消毒和清理、没有相应

记录；

13.检验科：存放试剂的冰箱递补的试剂被水浸泡；

14.免疫室：试剂存放不合规定，有1盒试剂过期；

15.B超室：应在醒目位置张贴“禁止非医学需要的胎儿性别

鉴定”等有关的警示，每一台B超机器上均应张贴由当地性别比办公室统一发放的登记编号；

16.心电图室、彩超室、皮肤科有关工作人员资质不符合要求；

17.皮肤科没有传染病登记、报告记录，医疗垃圾废物处理不

合要求；

18.口腔科：物品存放柜中的无菌容器盒均已超过有效期。

二、整改措施：

（一）、药械科和临床药学室：

1.  严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》和《麻醉药品管

理办法》的有关要求，进行麻醉药品管理，明确临床医生麻醉处方权限，杜绝无麻醉处方权的人员开具麻醉处方，发现一次，处罚一次；

2.  负责麻醉药品调剂的药学人员必须符合有关资质规定，严格

审方，医生和司药人员签名要清晰，严把麻醉处方关，并按照要求进行登记；对于不符合规定和规范的麻醉处方坚决打回，不予以调剂并进行登记；

3.  药械科对全院范围内的麻醉药品进行统一管理，各科室要安

排专人进行管理和登记，责任到人，药械科要定期进行检查，及时发现问题、解决问题，对于管理混乱的科室进行全院通报批评并进行处罚；

4.  严格执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，进一步加强

处方管理，继续开展有关处方书写的培训，规范临床处方书写质量，对于不符合要求的处方药房人员坚决打回，直至其处方合格后再予以调剂；

5.  进一步完善处方点评工作，纳入临床科室考核中，对于不符

合规范的处方，进行全院公示，并要责任到人，追究临床医生和相应调剂人员的责任，进行处罚。

二、医院感染办公室、防保科：

1.按照上级部门要求，加强医疗废物的管理和处理，在远离医疗

和生活区的地方建立专门的医疗废物处理场所；

2.进一步加强传染病管理和上报工作，对全院各科室传染病工作

进行统一管理，各科室要有专人负责，对于一经发现的传染病人要及时进行登记并按规定进行上报，医院感染办公室、防保科要切实发挥监督作用；

3.加强供应室及相关科室物品消毒管理工作，针对此次检查发现

的供应室、口腔科等科室出现的问题，我们立即予以了纠正，并对有关科室和人员进行了批评，要求其在今后的工作中，严格管理，各科室要安排专人定期进行检查、登记，发现问题，及时整改。

三、医务科、医技科室、人事科：

1.进一步加强业务管理，尤其是高风险科室的管理，比如手术室

要对每一例手术按照要求进行严格登记，不允许有遗漏、缺项等情况发生；

2.眼科温度监测不符合规定，已经按照有关要求改为q6h进行监

测；

3.检验科、免疫室的试剂存放要严格执行有关标准，科室要安排

专人定期进行检查、更换，并做好记录；储存血液制品的冰箱要按照要求定期消毒合和清理，并做好相应记录；

4.已经在B超室门口醒目位置张贴“禁止非医学需要的胎儿性别

鉴定和人工终止妊娠”等有关的警示，并已经向所在地综合治理出生人口性别比办公室申请进行登记；

5.对于心电图室、彩超室、皮肤科有关人员资质不符合规定的问

题，已经和医院人事科结合并向院领导进行了汇报，将对有关人员职业范围进行申请变更，无法变更的人员根据情况进行适当调整；

总之，通过此次检查，使我们更进一步认识到了我们工作中的不足，对我们的工作起到了很大的促进作用。在今后的工作中，我们一定会端正态度，严格按照专家的意见和要求进行积极的整改，对于有些能够短时间内解决的问题立即进行整改，逐步完善有关制度，各项工作都要安排专人负责，责任到人，谁的事情谁负责，使各项工作不断完善，对于类似的问题决不允许出现第二次。

最后，对各位专家和领导长期以来对我院工作的关心和支持表示衷心感谢，如有不当之处，还希望各位领导和专家批评指导。