一例爆炸伤合并多器官损伤患者的重症护理

爆炸冲击伤是由于爆炸形成的冲击波作用于人体后因释放能量而产生的各种损伤[1]。爆炸冲击伤作用于人体有以下特点[2]：①不仅有明显的体表损伤，而且有严重的内脏损伤，表现为外轻内重；②多处受伤、伤情复杂；③伤情发展迅速；④治疗矛盾突出。在拣诊过程中，应首先从伤员的全身情况开始，观察血压、脉搏、呼吸、意识、面容及体位姿势等，判断是否存在窒息、休克等危及生命的情况；随后按照多发伤的“CRASH PLAN”顺序进行拣诊[3]，既要重视症状明显的部位，又要注意寻找比较隐蔽的损伤。对于难以诊断的损伤，应在诊疗护理过程中密切观察，给与患者全面的护理。我院成功救治1例爆炸伤合并多器官损伤的患者，现将成功救治的报告如下。

1 临床资料

患者男，48岁。2018年8月12日在家加热柴油罐导致爆炸，随即出现胸部及四肢多处挫伤出血，疼痛伴功能障碍，右上肢为主，伴呼吸困难，无意识障碍。遂至当地医院行CT检查：双肺挫伤、气胸，胸部皮下气肿，锁骨、肋骨多发骨折。行包扎创面、输液、输血、气管插管、留置胃管、尿管后在2018年8月13日急诊转至我院。初步诊断：失血性休克；爆炸冲击伤；开放性胸部外伤双侧气胸；胸部皮下气肿；四肢开放性外伤；颅脑损伤，闭合性腹腔脏器损伤。患者入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/min，血压120/58mmHg，神志浅昏迷，精神差；凝血功能示：凝血酶原时间19.1s，PT活动度43%，显示贫血、凝血功能差，现申请悬浮红细胞，新鲜冰冻血浆输注。专科检查：查体可见右侧颌面部开放伤。颈部、右锁骨、右上肢以及双膝部大面积皮肤软组织撕脱，表皮广泛剥脱，右锁骨开放粉碎性骨折并骨质缺损。双上肢见多处挫伤，右肩部至右前臂可见开放性外伤，有骨外露，右桡动脉搏动无异常，右手各指血远无异常，活动不能配合。双下肢见多处挫伤，活动尚可，右下肢开放伤，股骨外露，关节正常，下肢无水肿。CT检查提示:双肺挫伤、气胸，胸部皮下气肿，锁骨、肋骨多发骨折。患者因为病情危重，经口气管插管辅助呼吸，心电监护，留置胃管、尿管，书面告病危。完善血常规、肝肾功能、电解质，凝血四项、血型、心电图、胸片等相关检查，评估患者目前情况，给子“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗，同时给予镇痛、促进骨折恢复、护胃、祛痰、营养支持、维持内环境稳定等对症、支持治疗；请胸外科、骨科、手足外科、神经外科、普外科多学科会诊，协助治疗。经科室术前讨论后，认为患者诊断明确，有手术指征，无手术禁忌证，同意手术。患者与2018年08月14日21:30到08月15日00:50在全身麻醉下行“颈部、肩部、右上肢、双膝部扩创＋VSD安装＋颜面部扩创缝合术”。术中发现：左侧颜面部横行伤口，深达骨质，颧骨外露；颈部、右侧肩部、右上臂近端外侧皮肤、肌肉撕裂，锁骨、肱骨开放粉碎性骨折并骨质缺损，肩胛骨可触及骨擦感，三角肌横行断裂；右前臂尺侧切开减压，左膝部纵行伤口，皮肤撕脱；右膝部内侧斜形伤口，小腿中段纵行伤口，皮肤与皮下组织分离。彻底清创，修剪各伤口皮缘，缝合左侧颜面部伤口、右膝部伤口；清除右锁骨部分游离碎骨片，修整骨折端，瞬时止血带覆盖预部，肩部、右上肢各创面，明胶海绵覆盖骨折端，分别用VSD敷料修剪后覆盖各皮肤缺损创面，缝合固定VSD装置，贴膜覆盖，连接负压吸引器抽吸，负压完好无漏气。术后返回病房，继续心电监护，呼吸机辅助呼吸，给予比阿培南联合替考拉宁静脉点滴抗感染；给予保肝护胃，化痰，营养支持，维持水电解质平衡及环境稳定；密切观察VSD引流及胸腔引流管引流量，根据患者的血液检查，必要时给子输血，白蛋白降低，给予人血白蛋白输入，适时复查血常规、肝肾功电解质。后2018年08月23在全麻下行“颈部、右肩部、右上肢扩创+锁骨、肱骨骨折复位内固定+双膝部、右前臂扩床缝合术+VSD放置术”。2018年08月30日在全身麻醉下行“颈部、右中部、右上肢、双下肢扩创缝合+VSD安装术”。患者于术后3周转手足显微外科病区继续治疗。

2 护理要点

2.1 爆炸伤的全面评估与监测

询问患者或家属详细了解受伤时的环境、爆炸物的类别以及爆炸发生时的具体状态，均有助于充分、全面了解伤情。特别是监护室对生命体征全面、动态的观察，有助于判断伤情的发展，及时调整诊疗护理计划。辅助检查需要根据患者伤情以及血流动力学稳定情况而定，尽量做到不遗漏患者的各个部位。护理人员清理患肢污渍后，仔细观察并记录患肢的皮肤色泽、温度、感觉、血运、运动等信息，抬高患肢，缓解肿胀[4]。术后，严密监测患者生命体征，直到血压恢复正常。

2.2 维持有效循环血容量

建立多条静脉通道，研究表明[5]采用限制性液体复苏治疗策略输入各种液体，尽早恢复有效循环血量，复苏早期使用小容量75g/L氯化钠溶液可以早期、快速提升血压。合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”，遵医嘱合理使用升压药物和止痛药物，必要时遵医嘱输血，相关研究[6]表明中等比例（1∶2<FP∶RBC<1∶1）输注成分血能有效减少创伤后失血性休克患者血浆输注量,改善凝血功能,提高预后。观察复苏效果:通过观察瞳孔、体温、尿量、心率、末梢循环、出入水量、意识及CVP来判断复苏效果[7]。

2.3 感染的预防

2.3.1 胸腔闭式引流管的护理

保证伤员气道通畅和维持正常通气对爆炸复合伤救治尤为重要。护理人员应迅速清除口咽腔凝血块、分泌物，因患者气胸发生呼吸功能障碍，协助医生给与呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流。护理过程中保持管道的密闭及无菌，实施操作时应坚持无菌原则，防止造成胸腔感染；术后应多次反复挤捏引流管，防止血块堵塞管道；鼓励患者咳咳及深呼吸，使胸膜腔内气体或液体及早排出，促进肺复张[8]。观察记录引流液的性状、颜色及量，每小时的出血量应小于100ml，当引流量比较多的时候，应该警惕患者有发生失血性休克的危险[9]。拔管后嘱患者取健侧卧位，并注意观察创口有无渗血、漏气及皮下气肿等。拔管后24h内应密切关注患者的呼吸情况[10]。

2.3.2 VSD的护理

VSD安装术前做好患者的术前访视，告知患者手术流程，及在监护室的监护情况，必要时使用镇静剂减轻患者的焦虑[11]。VSD的管理[ 12]：控制负压在450~600mmHg，确保VSD管型存在，敷料边缘无漏气，敷料干燥，负压瓶的位置要低于创面，有利于引流；观察引流液的量、性质等，若出现血性引流液，需告知医生。负压密闭引流可维持有效引流5~7天，一般在7天后拔出或更换。同时预防创面填充敷料干结变硬，引流管堵塞或管型消失等情况，若发现应立刻寻找原因并处理。严格无菌操作，当患者针孔附近出现红肿热痛及分泌物时，适当使用抗生素或及时通知医生换药，并将患肢抬高，保持针孔引流通畅[13]。

2.4皮肤完整性受损的护理

采用Braden量表、Norton量表、Waterlow量表评估患者的压疮风险，据评分实施针对性的皮肤护理。每2h为患者翻身一次，持续使用气垫床，有压疮指征处用减压敷贴，早期实施肠内营养，减少营养性水肿导致的压疮。使用伤口敷料填塞伤口腔隙，吸收伤口渗液，治疗伤口感染，减轻伤口水肿、溶解坏死组织[14]。烧伤伤口处理按照“创面床准备（wound bed preparation，WBP）”原则，清除坏死组织，控制感染和生物负荷，维持创面湿性平衡，对创缘进行处理，促进创面愈合[15]。

2.5 营养失调

通过人体测量数据、血清清蛋白(ALB)、前血清蛋白(PA)的检测等，采用NRS2002和NUTRIC评分对患者实施营养评估[16]。本例患者白蛋白最低时为27.8g/L，属于中度营养不良[17]，故对患者实施早期肠内滋养型喂养，遵医嘱每日输入20%脂肪乳，高糖组，根据检验结果输入白蛋白和输血，由于患者有ARDS与ALI的风险，故使用含有抗炎作用的脂肪(如长链脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化剂的肠内营养制剂，可以提高肠道的耐受性[18]。添加益生菌降低患者的院内感染和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，显著缩短了ICU的住院时间。

2.6 功能锻炼

患者存在右锁骨、肱骨开放粉碎性骨折，故应早期实施肩关节功能锻炼，最大限度地减少合并症和功能活动障碍等不良后果。术后根据骨折类型及术中固定情况，与医生共同制定功能锻炼计划。前3周住院期间进行第一阶段指导被动锻炼，第二阶段实施主动锻炼，第三阶段实施力量锻炼[19]。采用Neer骨折分类及术后功能评分方法评定肩关节功能，使患者的前屈上举、外展、外旋以及内旋活动范围的恢复达到健侧的85%，改善患者预后水平[20]。

2.7 心理护理

ICU护士实施术前访视，能够促进患者与ICU护士建立信任感，减轻心理压力减轻，而且促使其对术后反应、监护室环境、特点有一定了解，能够更好地帮助其树立信心，减轻恐惧[21]。术后采用“心理支持疗法”、“认知行为疗法”、“行为矫正法”、“音乐疗法”指导病人放松，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等缓解患者的焦虑[22, 23]。术后采用“延时暴露疗法”“虚拟现实疗法”“眼动脱敏再处理治疗”等预防患者发生创伤后应激障碍；根据患者的性格特征进行个性化心理疏导，可促进其创伤后成长,提高其生存质量[24]。监测患者生命体征，采用行为疼痛量表、重症疼痛观察工具、疼痛评估和干预符号法则等评估疼痛指数，给与患者对症支持，减轻患者的焦虑。

3 小结

爆炸伤患者多合并多器官损伤，本例患者主要是合并肺损伤、骨折和大面积的皮肤烧伤，通过充分评估患者病情，清创处理，配合专科治疗，使患者平稳度过危险期。病情稳定后，根据伤口处理原则，继续伤口护理。通过VSD和胸腔闭式引流的标准护理，最终挽救了患者生命，减轻了患者痛苦，提高了患者的生存质量。

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