开展抗菌药物临床应用专项整治活动3年情况总结

**市卫生局开展抗菌药物临床应用专项整治活动3年情况总结

自2011年原国家卫生部决定在全国医疗机构开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动以来，全市各级医疗机构紧紧围绕进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，并针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决，同时完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进， 保证医疗质量和医疗安全这一活动目标，根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”和等级医院创建等，全市各级卫生行政部门高度重视，加强领导和组织，各级医疗机构认真落实各项部署要求，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，同时广大医疗工作者积极参与活动实践，活动取得了明显成效，主要表现在各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；其次住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。现将有关活动开展情况总结如下：

一、加强领导，明确责任

根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，市卫生局每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，同时每年全市各级卫生行政部门和医疗机构每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，成立了活动领导小组和领导小组办公室。如**市延安医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，相关科室负责人为成员的活动领导小组，负责全院抗菌药物临床应用专项整治组织领导工作；此外，医院还成立了抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，具体负责实施由抗菌药物专项整治组织领导小组制定的年度和月季抗菌药物临床应用专项整治活动方案。

此外，为确保活动取得实效，市卫生局在抗菌药物临床应用专项整治活动方案中进一步明确了各部门的工作职责即市卫生局负责组织、协调全市抗菌药物临床合理应用专项整治活动，并对全市活动开展情况进行督导检查。各县（市）区卫生局具体负责辖区内专项整治活动的组织实施，督促辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各级各类医疗机构负责落实卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

二、强化培训，提高认识

一是组织市属医院分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人参加全省抗菌药物临床应用专项整治工作推进会；二是组织县级以上医院的分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人由云南省医院协会药事管理专业委员会举办的“抗菌药物临床应用专项整治活动经验交流学习班”；三是组织各县（市）区卫生局、五个国家（省级）开发（园区）社会事业局医政科科长、全市二级以上公立医院和部分民营医院的分管领导、药学、医务、信息、感染等部门负责人参加卫生部办公厅贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》暨2012年抗菌药物临床应用专项整治工作视频会议；四是组织全市医务人员参加全省医疗机构医务人员抗菌药物临床应用管理办法全员培训；五是组织２００多名临床医师、药师参加国家卫计委在**举办的“全国基层医疗机构合理用药培训项目”等。此外，各医疗机构结合实际积极开展抗菌药物临床应用的培训工作，如市妇幼保健院于2011年9月、2012年6月和2013年8月分别对全院执业医师和药师进行了“抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训”；云南昆钢医院于2012年11月29、30日两天举行了为期2天的以“抗菌药物合理应用”为主题的专题培训，参与医师、药师近200多人次，覆盖面达90%以上。

三、加强宣传，营造氛围

为保障抗菌药物临床应用专项整治活动深入、持续开展，全市各级卫生行政部门和医疗机构一是充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造了良好的抗菌药物临床合理使用氛围；二是继续把医务人员培训放在重要位置，提高医疗机构抗菌药物临床应用管理水平和医务人员合理用药水平，营造合理使用抗菌药物的内部环境。如市一院通过院质控会、院内网、医院药讯、临床微生物与抗感染通讯、宣传栏和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。

四、围绕重点，扎实推进。

（一）及时转发各种有关抗菌药物临床应用专项整治活动的文件，使全市的整治活动始终围绕着中心目标开展。

（二）落实抗菌药物临床应用管理责任制。一是明确医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用的主要责任人，并将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；二是按照谁发证，谁管理的原则，全市各级卫生行政部门与各自发证的医疗机构主要负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状；此外，各医疗机构院长与临床科室主任也签订《抗菌药物合理应用责任状》，；三是全市各级卫生行政部门和医疗机构均把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。在医疗机构开展2011、２０１２年度和２０１３年上半年院、科两级抗菌药物临床应用情况调查：调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。全市二级以上医院均根据云南省卫生厅抗菌药物分级管理目录制定了本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。如市延安医院一是制定了《**市延安医院抗菌药物分级管理规定》，对不同管理级别的抗菌药物使用权限进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；二是医务部定期到科室抽查运行病历及医嘱，对个别越级使用情况及时纠正，以保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药；三是严格特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制，并且特殊使用级抗菌药物一律不放门诊使用，以促进该类抗菌药物的规范合理使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

1.对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。

2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

３.实施备案管理。各医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要及时向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

全市二级以上医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

如市儿童医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现临床使用异常等情况，及时调查并提交医院抗菌药物专项整治小组会议进行讨论，对于使用量异常增长的药品进行停药处理。

（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。全市二级以上医院积极采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。

市一院2012、2013年接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为46.7%、68%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为75.5%、77%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为 89.93%、97%。

（八）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。全市二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。如安宁市人民医院在对全院医师和药师开展培训、考核的基础上，于2012年8月27日下发《安宁市人民医院关于授予执业医师抗菌药物处方权及药师抗菌药物处方调剂资格的通知》（安人医﹝2012﹞39号），对考核合格的医师分别授予相应级别的抗菌药物处方权，对考核合格的药师授予抗菌药物处方调剂资格，同时下发了安宁市人民医院医师抗菌药物处方权、药师抗菌药物处方调剂资格的管理制度与程序，对新调入我院及新取得执业医师资格证的医师，要先进行抗菌药物合理使用知识的培训，培训后进行考核，考核合格后由医院授予抗菌药物处方权，才能开具抗菌药物处方，医院处方点评小组在每月的处方点评过程中，严格检查是否有未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物的情况以及越级使用抗菌药物的情况，一旦发现，对处方医师进行通报及处罚，从目前检查情况来看，通过医院HIS授权管理，医院执行情况很好，无越级使用抗菌药物的情况发生。

（九）落实抗菌药物处方点评制度。二级以上医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。如市儿童医院按卫生部要求，对每名医师不少于50份处方、医嘱进行点评，截止2013年8月止，共随机抽查了全院医师开具的抗菌药物处方及医嘱共367人次，处方及医嘱总数各5821张及251份病历，每月定期将点评结果交抗菌药物专项整治工作小组讨论，根据各项检查结果综合分析评价，对合理使用抗菌药物前十名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前十名的医师，在全院范围内进行通报并纳入绩效考核、诫勉谈话、限期整改等处理，进行有效干预；安宁市人民医院医院处方点评管理小组每月开展抗菌药物处方专项点评工作，及时将点评结果交医教科及抗菌药物管理办公室审核，审核后每月发布一期抗菌药物临床应用专项整治情况通报，对不合理使用抗菌药物的医师进行内部公示，每张处方扣罚30元，在常规点评基础上，针对问题突出的科室，加大点评力度，不断促进抗菌药物合理使用。

（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。为扎实推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保活动取得实效，全市二级以上医院尤其是公立医院建立了抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。如市三院制定了《**市第三人民医院抗菌药物临床合理应用考核奖惩办法》，医院根据监测情况对科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对抗菌药物临床应用情况进行考核、通报，对未达到相关指标要求并存在严重问题的科室责任人进行诫勉谈话，截至２０１３年９月底共进行诫勉谈话8次；如宜良县第一人民医院每月坚持一轮处方及医嘱抗菌药物应用合理性点评工作，对不合理用药情况进行反馈并对不达标科室给予经济处罚，2012年受处罚的科室累计达11个，2013年受处罚的科室累计达3个。此外，对达标科室给予奖励，近三年来，对控制达标且无不合理用药的科室累计奖励金额计10余万元。

五、措施得力，成效显著

一是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种数量达到限定范围即三级医院和二级医院抗菌药物品种数均分别不超过50种和35种，如市一院品种数为48种，市三院品种数为48种，市妇幼保健院为40种，市儿童医院品种数为50种，官渡区人民医院为33个。

二是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种结构得到进一步优化即品规数均符合好国家卫计委（原卫生部）和省卫生厅的要求，即同一通用名称的抗菌药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规。碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规、二级医院注射剂型不超过1个品规。氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规。深部抗真菌类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。

三是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降。如市延安医院今年1-8月份住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安宁市人民医院今年上半年住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。

四是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院I类切口手术预防使用抗菌药物有所规范。如市延安医院2011年1月（还未开展抗菌药物专项整治活动）I类切口手术预防使用抗菌药比例为88.91%,，启动抗菌药物专项整治活动后，到2011年12月，该项指标已降一半，到49.38%，2012年，随着抗菌药物专项整治工作的持续深入开展，该项指标进一步下降到27.55%，到2013年1-8月该项指标维持在28.30%水平，较好地完成了控制指标；市儿童医院I类切口手术预防使用抗菌药物比率2011年、2012年和2013年分别为50.35%、29.68%和14.79%；市一院

六、存在问题

一是部分医疗机构领导不重视，致使本院对实施方案贯彻落实较差。二是少数医疗机构没把抗菌药物专项整治工作纳入医院的质量管理体系中，工作不踏实。三是部分医疗机构未开展抗菌药物使用专项点评工作。四是医疗机构抗菌药物不合理使用的情况仍然存在，极少数还较严重，如清洁手术预防用药选择错误、用药时机不合理、使用疗程不合理、不必要的联合用药及门诊使用特殊限制性抗菌药物等。

七、下一步工作思路

一是进一步加强宣传和培训力度。通过大力宣传和培训，让每一名医护人员均熟悉开展抗菌药物临床应用专项整治的目的意义和控制指标，增强医务人员抗菌临床合理应用的责任感和紧迫感。在医疗机构中推进全员培训工作，重点加强对《抗菌药物临床应用管理办法》、《云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》、《处方管理办法》等法规和规范性文件的培训，使医务人员掌握有关抗菌药物法律、法规和知识。二是开展督导检查，及时总结经验。按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《云南省卫生厅转发卫生部办公厅关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治工作的通知》、《**市卫生局转发卫生部办公厅和云南省卫生厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动文件的通知》要求，加大对二级医院督导检查工作力度。通过督导检查，分析存在的困难和问题，查找不足，持续改进，及时总结做得好的做法和经验，并在全市进行推广。三是在推进活动不断深入开展的同时，及时总结工作中的经验，查找不足和差距，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，形成长效工作机制，促进全市抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。