基层反映：关于完善基层医疗体制改革的几点建议

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益阳市政协委员、九三学社益阳市委秘书长李序曲反映：近几年来，全国各地紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的总要求，以实施基本药物制度为切入点，以分级诊疗与医联体建设为抓手，大力推进基层医疗体制改革，不断强化基层卫生服务体系建设。但是在具体改革实施过程中，出现的几种带有普遍性的倾向值得关注。

一是医联体建设联体不联心。医联体中优质医疗资源的下沉，需要市场之手和政府之手同时发力。在具体实施过程中，许多地方“拉郎配”现象严重，资源内在整合度不高，医联体内部利益互不兼容，工作流于形式。

二是“药占比”考核过于注重“比”而不注重“药”。药占比指医院的药品收入占总收入的比例。目的是减少不合理用药，减轻病人负担，是医改的主要考核指标之一。从实际情况来看，许多医疗机构采用“上有政策下有对策”的办法来应付考核，如大幅度提高不必要的化验和检查费用来做大“分母”，或让病人多次挂号分次开药的办法做小“分子”，从而变相地增加了病人的负担。

三是财政补偿的激励作用没得到很好发挥。实行基本药物制度与绩效工资改革以来，“核定任务、核定收支、差额补助、绩效考核”的补偿模式已是各地基本的财政投入与补偿模式。“核定任务、核定收支”往往以上一年度收支为基数，由此造成“鞭打快牛”现象的普遍存在：能力强的基层医疗卫生机构由于业务收入高，财政补助收入随之减少；相反，能力差的基层医疗卫生机构由于业务收入低，财政补助反而增加。

四是分级诊疗的宣传、配套有待加强。有统计结果显示，2016年1-10月全国大医院总诊疗人次为26.3亿，同比提高5.1%，出院人次数13920.8万，同比提高8.1%；同期基层医疗卫生机构总诊疗人次为35.6亿人次，同比下降1.1%，出院人次3278.2万人，同比提高仅3.2%。可见当前更多的医疗服务仍然集中于大医院，分级诊疗的宣传、医疗设备的配套共享还做得不够，也影响了分级诊疗制度的推进。老九门

为此，特提出如下建议：

一、改善基层医疗机构考核，将重心放在合理用药、检查上。基层医疗机构的医疗工作主要集中在慢性病的控制与管理，其手术治疗与各类辅助检查项目相对较少，单纯考核“药占比”的意义不大。为此建议充分尊重基层医疗机构的工作特点，重点考核合理用药，合理检查，不要与大医院一样实行“一刀切”。

二、改善大医院医药分开模式，使之更切合分级诊疗需要。一是建议大医院取消门诊药房，保留住院药房和急诊药房，并保留因急诊、化验、手术、住院用特种专科所需的用药品种，限制慢性用药的品种与数量；二是建议涉及慢性病管理和康复所需要的相关药品全部配备于基层医院或社区医院，同时强化基层医院服务能力。全行业配套实行疾病临床路径、医保支付和医疗价格改革，重新设计医疗服务流程，让分级诊疗工作在制度上、内容上和形式上实现高度统一。

三、改善财政补偿方式，引入激励机制。改革补偿方式，在“保基本”特别是保障好基本公共卫生经费使用的基础上，要创新机制，转变政府直接供给模式。一是坚持“养事不养人”，重点支持人才培养和学科发展，对中医、精神病、传染病、职业病，妇女儿童等在投入政策上要适当倾斜。二是严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。三是探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。基层医疗机构的建设发展等非经常性支出主要由财政专项安排，日常运行等经常性支出则通过提供基本医疗卫生服务，由政府或医保(个人)按标准付费购买。

（李序曲）